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先天性主动脉瓣关闭不全并狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，28岁，因“活动后胸闷气促5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者自幼无明显诱因出现活动耐力较同龄人差，幼年时曾在当地医院体检发现心脏杂音，但未进一步诊治。近5年来，患者逐渐出现活动后胸闷、气促症状，休息后可缓解，日常活动如爬3层楼梯或快走500米即可诱发。1个月前，上述症状明显加重，轻微活动如穿衣、洗漱后即感胸闷气促，伴乏力、心悸，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性主动脉瓣病变”收入心血管外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，体重近1个月无明显变化。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：活动后胸闷气促5年，加重1个月。现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息3-5分钟后症状可缓解，当时未重视，未行特殊检查及治疗。此后症状反复发作，活动耐力逐渐下降。1个月前，患者自觉胸闷气促症状较前明显加重，轻微活动后即出现，伴乏力、心悸，偶感头晕，无黑矇、晕厥。为明确诊断，于当地医院行心脏超声检查提示：先天性主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣狭窄（中度）并关闭不全（中度），左心室扩大，左心室收缩功能轻度降低。为求进一步治疗来我院，门诊以“先天性主动脉瓣关闭不全并狭窄”收入院。入院时患者神志清楚，精神尚可，查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，SpO?96%（自然状态下）。

（三）体格检查

1.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.5-×2.5-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音及舒张期叹气样杂音，向颈部传导。6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。7.四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.超声心动图（2025年3月8日，外院）：先天性主动脉瓣二叶式畸形，瓣叶增厚、钙化，活动受限；主动脉瓣瓣口面积1.2-2，跨瓣压差45mmHg，提示中度狭窄；主动脉瓣关闭不全（中度），反流束面积4.5-2；左心室舒张末期内径60mm，左心室收缩末期内径40mm，左心室射血分数55%；左心房内径38mm；升主动脉内径35mm。2.心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置）。3.胸部X线片（2025年3月10日，我院）：心影增大，呈“主动脉型心”，左心室段延长，升主动脉轻度扩张；双肺纹理清晰，未见实变影，双膈面光滑，肋膈角锐利。4.实验室检查（2025年3月10日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L；BNP（脑钠肽）：280pg/ml；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（五）病情评估

患者为青年男性，诊断明确为先天性主动脉瓣关闭不全并狭窄（中度），左心室扩大，左心室收缩功能轻度降低。目前存在的主要问题包括：活动后胸闷气促，活动耐力下降；心界向左下扩大，主动脉瓣听诊区可闻及病理性杂音；心电图提示左心室肥厚伴劳损；BNP轻度升高，提示心功能不全。患者目前生命体征稳定，无严重并发症，但由于瓣膜病变已导致心脏结构和功能改变，若不及时手术治疗，病情可能进一步x，出现左心功能衰竭、