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肝癌主任医生查房记录范文

2024年3月12日星期二上午9:00肝胆外科病房

查房人员：张立群主任医师（科主任）、李敏主治医师（主管医生）、王浩住院医师、实习医生小林、责任护士陈芳

李敏主治医师汇报病史：

患者周某某，男，58岁，因“反复右上腹隐痛3月，加重伴乏力1周”于2024年2月25日入院。既往乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病史；吸烟30年（20支/日），饮酒20年（白酒约100ml/日，已戒3月）。入院查体：体温36.8℃，血压125/75mmHg，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下2cm可触及，质硬，边缘不规则，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

入院后辅助检查：乙肝五项HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），HBV-DNA3.2×10?IU/ml；肝功能：ALT128U/L（正常0-40），AST96U/L（正常0-37），总胆红素35.6μmol/L（正常3.4-20.5），直接胆红素21.2μmol/L（正常0-6.8），白蛋白32g/L（正常35-55）；肿瘤标志物：AFP1280ng/ml（正常0-7），CA19968U/ml（正常0-37）；上腹部增强CT（2月26日）：肝右叶见一大小约6.2cm×5.8cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝细胞癌（CNLCⅡb期），门静脉右支局部充盈缺损（考虑癌栓可能），肝硬化、脾大（脾厚4.5cm），少量腹腔积液（深度约1.2cm）。

入院诊断：1.肝细胞癌（CNLCⅡb期）；2.乙肝肝硬化（Child-PughB级）；3.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。

治疗经过：入院后予恩替卡韦0.5mgqd抗病毒，多烯磷脂酰胆碱465mgtid保肝，呋塞米20mgqd+螺内酯40mgqd利尿（腹腔积液已吸收，3月5日超声提示腹腔积液消失）；3月1日在DSA下行肝动脉化疗栓塞术（TACE），术中经肝右动脉注入奥沙利铂50mg+表柔比星30mg，碘化油10ml栓塞，术程顺利，术后患者诉右上腹胀痛（NRS评分3分），予双氯芬酸钠栓50mg纳肛后缓解；术后3天复查肝功能：ALT186U/L，AST122U/L，总胆红素42.1μmol/L，AFP1560ng/ml（较前升高）；3月8日复查上腹部增强MRI：肝右叶病灶内见碘化油沉积（约70%），门静脉右支癌栓较前稍增大（长度由1.8cm增至2.2cm），余肝内未见新发病灶。

目前患者主诉：偶有右上腹隐痛（NRS评分1-2分），乏力明显（日常活动需间断休息），食欲差（每日进食约2两米饭+少量蔬菜），无恶心呕吐，无发热，小便色黄，大便1次/日（成形）。查体：皮肤巩膜黄染较前加重（总胆红素42.1μmol/L），肝掌（+），蜘蛛痣（-）；腹软，右上腹轻压痛（术区），无反跳痛，肝肋下2cm，质硬，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿；心率78次/分，律齐，双肺呼吸音清。

张立群主任查体：

上前轻触患者右手背：“周师傅，今天感觉怎么样？伤口还疼吗？”患者答：“比前几天好多了，就是没力气，吃饭不香。”主任点头，嘱患者平卧，充分暴露腹部，动作轻柔地触诊：

-视诊：腹部对称，无静脉曲张，手术穿刺点（右腹股沟）已愈合，无渗液；

-触诊：右上腹轻压痛（范围约3cm×3cm），无肌紧张；肝下缘位于右锁骨中线肋下2cm，质硬如额，边缘不规则，表面可触及结节感；脾未触及；Murphy征（-）；

-叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（+）；移动性浊音（-）；

-听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；

-补充查体：双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大；双下肢无水肿；扑翼样震颤（-）（排除肝性脑病前驱期）。

讨论与分析：

李敏主治医师提问：患者TACE术后AFP较前升高，是否提示肿瘤进展？门静脉癌栓增大是否影响后续治疗？

张立群主任分析：

首先，TACE术后AFP升高需客观看待。AFP是肝癌的特异性标志物，其变化与肿瘤活性相关，但TACE术后1-2周内，由于肿瘤缺血坏死释放AFP入血，可能出现短暂升高，需动态观察（建议术后4周复查）。本例患者术后仅7天复查AFP，此时升高不能直接判定为进展，需结合影像学（MRI提示碘化油沉积良好，无新发病灶）综合判断。

其次，门静脉癌栓（PVTT）是肝癌预后的重要危险因素。本例术前CT已提示门静脉右支可疑癌栓，术后MRI证实癌栓增大（长度2.2cm），但未累及门静脉主干，仍属于可干预范畴。PVTT的存在会加速肿瘤进展、增加肝内转移风险，且可能影响肝功能（门脉血流减少导致肝组织缺血）。目前患者Child-Pug