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新生儿戒断综合征个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男，胎龄38周+2天，因“生后12小时出现易激惹、肢体震颤伴吸吮困难”于202X年X月X日转入新生儿科。患儿系其母第2胎第1产，剖宫产出生（指征：母亲瘢痕子宫），出生体重2850g，出生身长48cm，头围33cm。Apgar评分：1分钟8分（呼吸浅促扣1分、躯干皮肤稍青紫扣1分），5分钟9分（呼吸较前平稳，仅肢端稍青紫扣1分），10分钟9分（肢端青紫消退，无扣分项目）。

（二）母亲孕期情况

母亲李某，32岁，既往有慢性腰痛病史5年，孕期因腰痛加重，自孕12周起规律服用羟考酮缓释片（每日20mg，口服），直至孕36周因产检时医生告知药物可能影响胎儿，自行停药。孕期定期产检，孕24周糖耐量试验正常，孕32周超声提示胎儿生长发育与孕周相符，无结构畸形；孕37周胎心监护NST反应型。母亲无传染病史（乙肝、丙肝、梅毒、HIV均阴性），无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，分娩前血常规、肝肾功能均正常。

（三）新生儿出生及入院情况

患儿出生后即刻哭声尚响亮，生后6小时出现无明显诱因的易激惹，表现为轻微声响即哭闹，肢体出现不自主震颤（以双手、双足为主），安抚后可短暂缓解（约5-10分钟）。生后12小时喂养时出现吸吮困难，含乳后无法有效吞咽，喂养30分钟仅摄入母乳5ml，随后呕吐胃内容物1次（量约5ml，为淡黄色黏液，无胆汁样物质）。患儿无发热、惊厥、呼吸急促等症状，为进一步诊治转入新生儿科。入院时查体：体温37.2℃，心率145次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg（新生儿收缩压正常范围60-80mmHg，舒张压40-50mmHg）；神志清，精神反应稍差，哭声欠响亮；前囟平软（1.5cm×1.5cm），双侧瞳孔等大等圆（直径2.5mm），对光反射灵敏；皮肤轻度黄染（面部及躯干为主），无皮疹、出血点；呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）；四肢肌张力稍增高，原始反射：吸吮反射减弱，觅食反射、握持反射、拥抱反射均正常。

（四）入院后评估

戒断症状评估：采用Finnegan新生儿戒断症状评分量表（临床常用NAS评估工具），每2小时评估1次。入院时（生后14小时）评分：易激惹（轻微刺激即哭闹）2分、肢体震颤（无刺激时可见）2分、吸吮困难（含乳差，吞咽协调差）2分、呕吐（1次）1分、皮肤黄染（面部+躯干）1分，总评分7分（评分≥8分需药物干预，5-7分需密切观察，5分无需特殊干预）。生后18小时复评，患儿震颤加重（每小时发作5-6次，刺激后更明显），哭闹时间延长（安抚后缓解需20分钟以上），评分升至8分，达到药物干预阈值。

实验室检查评估：入院当日完善相关检查：①血常规：白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值6-17.5×10?/L），中性粒细胞比例55%（正常40%-75%），血红蛋白165g/L（正常140-220g/L），血小板计数250×10?/L（正常100-300×10?/L），提示无感染及贫血；②血生化：总胆红素120μmol/L（正常221μmol/L），直接胆红素15μmol/L（正常25μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常7-50U/L），谷草转氨酶30U/L（正常15-40U/L），血糖4.2mmol/L（正常2.2-7.0mmol/L），血钾4.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-150mmol/L），各项指标均在正常范围，无肝损伤、电解质紊乱及低血糖；③血药浓度检测：采用高效液相色谱法检测血羟考酮浓度为0.8ng/ml（成人治疗浓度0.5-2ng/ml，新生儿无明确参考值，此值提示存在药物暴露）；④尿毒理学检测：尿吗啡试纸呈阳性（母亲服用的羟考酮在体内代谢为吗啡，可通过胎盘进入胎儿体内）。

影像学及其他评估：入院当日行头颅超声检查，提示脑实质回声均匀，侧脑室宽度正常（左侧2.5mm，右侧2.3mm），未见脑室内出血、脑白质损伤及结构异常；听力筛查（耳声发射）提示双侧听力通路正常；经皮血氧饱和度监测（SpO?）持续在95%-98%（正常≥95%），无低氧血症表现。

二、护理问题与诊断

根据患儿入院评估结果，结合临床护理实践，确定以下护理问题与诊断：

舒适改变：与新生儿戒断综合征引起的肢体震颤、易激惹、吸吮困难有关

临床表现