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淹溺后急性肾损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，汉族，建筑工人，初中文化程度，已婚，育有1子1女，家庭经济状况一般。既往无高血压、糖尿病、慢性肾脏病等基础疾病，无药物过敏史，无手术及外伤史，平时吸烟（每日10支，吸烟史20年），偶饮酒（每周1-2次，每次约250ml啤酒）。

（二）淹溺事件经过

患者于入院前4小时在工地附近池塘钓鱼时，因起身时脚下湿滑不慎坠入池塘，池塘水深约2.5米，水温约18℃。患者落水后挣扎约5分钟后意识丧失，同行工友发现后立即下水施救，约10分钟后将患者救至岸边。此时患者无自主呼吸、无颈动脉搏动，工友立即给予胸外按压（频率约100次/分）及口对口人工呼吸（每30次按压配合2次呼吸），持续心肺复苏约12分钟后，患者恢复自主呼吸（呼吸频率约16次/分）及微弱颈动脉搏动（脉搏约90次/分）。急救中心接到呼救后，于15分钟内到达现场，给予鼻导管吸氧（3L/min）、建立静脉通路（静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml），并监测生命体征（当时体温35.8℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度90%），随后将患者转运至我院急诊科。

（三）入院时评估

生命体征：体温36.1℃（腋下），脉搏110次/分，呼吸23次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度91%（鼻导管吸氧3L/min），体重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m2。

意识与精神状态：嗜睡，呼之能应，回答问题含糊，定向力（时间、地点、人物）部分障碍，GCS评分12分（睁眼4分，语言回答3分，肢体活动5分）。

皮肤黏膜：口唇及甲床轻度发绀，皮肤湿冷，弹性稍差，双下肢轻度凹陷性水肿（踝部明显），无皮疹、出血点及黄染。

呼吸系统：呼吸急促，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺听诊可闻及散在湿啰音（以双肺下叶为主），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，呼吸音稍减弱。

循环系统：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音稍低钝，毛细血管充盈时间约3秒（指端）。

泌尿系统：入院后立即留置导尿管，导出尿液约60ml，尿液颜色呈浓茶色（考虑肌红蛋白尿），无絮状物及沉淀。

消化系统：腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（约2次/分），无恶心、呕吐及腹胀。

神经系统：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，无肢体抽搐及惊厥。

（四）辅助检查结果

血常规（入院后1小时）：白细胞计数14.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例83.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例12.3%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值120-160g/L），血小板计数205×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）。

血生化检查（入院后1.5小时）：血钾5.9mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠129mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯94mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐402μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮19.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸580μmol/L（参考值155-428μmol/L），血肌酸激酶（CK）3100U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）480U/L（参考值120-250U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）135U/L（参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）160U/L（参考值0-40U/L），总蛋白62g/L（参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L）。

动脉血气分析（入院后2小时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.26（参考值7.35-7.45），PaO?63mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?31mmHg（参考值35-45mmHg），BE-9mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO??14mmol/L（参考值22-27mmol/L