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创伤性股骨髁骨折个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，56岁，农民，于202X年X月X日14:30因“车祸致左膝疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，对自身病情存在担忧，担心术后恢复效果。

（二）病史采集

患者2小时前骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，左侧身体着地，当即出现左膝关节剧烈疼痛，无法站立、行走，左膝迅速肿胀，无头晕、头痛、胸闷、呼吸困难等症状，无其他部位疼痛或活动异常。家属立即拨打120，急诊送至我院，途中患者未接受特殊处理，疼痛持续加重，主诉“左膝像断了一样疼，不敢碰”。急诊行左膝关节X线检查后，以“左股骨髁骨折”收入骨科病房。

（三）入院评估

生命体征评估：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态尚可，因疼痛表情痛苦，体位为强迫仰卧位，左下肢不敢活动。

专科体格检查：左膝关节明显肿胀，膝周皮肤张力高，皮温较对侧升高约1℃，左股骨外侧髁处压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感，膝关节主动活动受限（伸0°，屈30°），被动活动时疼痛加剧；左下肢较对侧短缩约1cm，足背动脉搏动可触及（搏动强度与对侧一致），足趾感觉正常，趾端血运良好（甲床充盈时间＜2秒），无麻木、发凉等症状。

辅助检查：

（1）影像学检查：急诊左膝关节正侧位X线片示（片号：XR202X0XXX）：左股骨外侧髁骨皮质不连续，可见多条骨折线，骨折线累及膝关节面，骨折块向外侧移位约2mm，膝关节腔内可见低密度积液影，未见关节脱位；入院后第2天完善左膝关节CT平扫+三维重建（片号：CT202X0XXX）：左股骨外侧髁粉碎性骨折，可见3块游离小骨片，骨折断端对位不良，膝关节腔积液量较前无明显变化，半月板、韧带未见明确损伤征象。

（2）实验室检查：入院血常规：白细胞计数9.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：血清钙2.3mmol/L，血清白蛋白35g/L，谷丙转氨酶28U/L，血肌酐65μmol/L，血糖5.4mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

心理与社会评估：患者家庭经济条件一般，主要经济来源为务农，此次车祸医疗费用需自行承担，存在一定经济压力；家属对疾病护理知识了解较少，但陪伴意愿强，愿意配合护理工作；患者因担心手术风险、术后恢复时间长及可能遗留功能障碍，出现焦虑情绪，自述夜间睡眠差，入睡困难，平均每日睡眠时间约4小时。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折创伤导致骨膜撕裂、软组织肿胀及局部炎症反应有关

依据：患者入院时主诉左膝疼痛剧烈，视觉模拟疼痛评分（VAS）为7分，活动或触碰左下肢时疼痛加重，表情痛苦，强迫体位，符合急性疼痛的护理诊断标准。

（二）躯体活动障碍：与骨折导致肢体支撑能力丧失、疼痛限制活动及术后肢体固定有关

依据：患者左下肢短缩、活动受限，无法自主翻身、坐起或站立，需依赖家属及护士协助完成体位变换，膝关节主动活动范围仅为伸0°-屈30°，无法完成日常活动（如洗漱、如厕），符合躯体活动障碍的护理诊断标准。

（三）有感染的风险：与手术切口存在、创伤后机体抵抗力暂时下降及侵入性操作（如静脉输液、导尿）有关

依据：患者拟行“左股骨髁骨折切开复位内固定术”，手术为开放性操作，存在切口感染风险；创伤后机体处于应激状态，免疫力相对降低；术后需长期静脉输液，若护理不当可能引发穿刺部位感染，符合有感染风险的护理诊断标准。

（四）焦虑：与担心手术效果、术后康复预后、医疗费用及住院环境陌生有关

依据：患者多次向护士询问“手术会不会失败”“以后还能不能正常走路”，自述“一想到要手术就紧张”，夜间入睡困难，睡眠时长不足5小时，家属反映患者近期情绪易烦躁，符合焦虑的护理诊断标准。

（五）营养失调（潜在）：与创伤后机体修复需求增加、患者食欲下降及营养知识缺乏有关

依据：患者创伤后处于高代谢状态，骨折愈合需充足的蛋白质、钙、维生素等营养物质；入院后患者因疼痛、焦虑出现食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，且饮食结构单一（以粥、咸菜为主），缺乏优质蛋白及钙的摄入，存在营养失调的潜在风险，符合潜在营养失调的护理诊断标准。

（六）有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、静脉回流缓慢及创伤后血