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肥胖症合并脂肪肝个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，某企业办公室职员，已婚，育有1子，家庭经济状况良好。患者于2024年3月10日因“体重超标10年，右上腹间断隐痛2个月”入院。入院时意识清楚，精神尚可，自述近2个月来右上腹隐痛频率增加，夜间偶有加重，影响睡眠，遂来院就诊。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现体重逐渐增加，从初始体重70kg增至入院时95kg，期间未进行规律体重管理，饮食以高脂、高糖食物为主，每日饮用含糖饮料约500ml，晚餐常摄入油炸食品或烧烤，且缺乏运动，每日久坐时间超过8小时。2个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，VAS评分初始为4分，活动后或进食油腻食物后疼痛加重，评分可升至6分，休息后可稍缓解。患者曾自行服用“胃药”（具体名称不详），症状无改善。为进一步诊治，于当地医院行腹部超声检查，提示“中度脂肪肝”，肝功能检查示ALT85U/L、AST62U/L，遂转诊至我院，门诊以“肥胖症、中度脂肪肝”收入科。

入院后详细询问病史，患者近3个月来食欲无明显变化，但睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约5-6小时；大便规律，每日1次，小便正常；近1个月体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日吸烟10-15支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约200ml；无长期服药史；无疫区接触史。

家族史：父亲患有“2型糖尿病、脂肪肝”，母亲身体健康，无肥胖及肝病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压142/90mmHg，身高175cm，体重95kg，BMI31.0kg/m2（属于肥胖，正常范围18.5-23.9kg/m2），腰围102cm（男性正常90cm，属于腹型肥胖）。

一般情况：发育正常，营养过剩，体型肥胖，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉曲张。右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛阳性，脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。四肢无水肿，双侧膝腱反射正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L），各项指标均正常。

生化检查：肝功能：ALT85U/L（参考值0-40U/L），AST62U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L）；血脂：总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（参考值1.04mmol/L）；血糖：空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖8.2mmol/L（参考值7.8mmol/L）；肾功能：血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.86-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值208-428μmol/L）。

腹部超声：肝