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癫痫合并发作频繁个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，原从事超市收银员工作，因“癫痫反复发作10年，加重1个月”于2024年X月X日入院，住院号：2024XXXX。患者入院时由家属陪同，意识清楚，能清晰表达自身不适，对疾病有一定认知，但存在焦虑情绪，担心疾病影响后续生活与工作。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因突发意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫，持续约2分钟后自行缓解，当时就诊于当地医院，行脑电图检查提示“双侧额颞区阵发性尖慢复合波”，头颅CT未见明显异常，诊断为“癫痫（强直-阵挛发作型）”，遵医嘱口服丙戊酸钠缓释片（0.5g/次，2次/日）治疗，此后发作频率控制在每年1-2次。1个月前患者因自觉病情稳定，自行将丙戊酸钠缓释片剂量减至0.25g/次，2次/日，减药后第3天开始出现癫痫发作频率明显增加，每周发作3-4次，每次发作持续1-3分钟，发作时表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直抽搐、口吐白沫，偶伴尿失禁，发作后患者嗜睡，约30-60分钟后意识逐渐恢复，恢复后自觉头晕、乏力。为进一步诊治，家属陪同患者就诊于我院，门诊以“癫痫（强直-阵挛发作型）、药物减量后发作频繁”收入神经内科病房。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。否认家族中有癫痫或其他神经系统疾病患者。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。意识清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常（肌力Ⅴ级，肌张力适中），双侧腱反射对称存在（++），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征均阴性），脑膜刺激征阴性（颈抵抗阴性，克尼格征、布鲁津斯基征阴性）。

（五）辅助检查

脑电图（入院第2天）：清醒期可见双侧额颞区阵发性中波幅尖慢复合波发放，频率3-4Hz，睡眠期上述异常波幅明显增高，发放频率增加，未见典型棘波或棘慢复合波，提示癫痫样放电（中度异常脑电图）。

头颅MRI（入院第3天）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回无增宽、加深，中线结构居中，颅骨及头皮软组织未见异常，排除脑肿瘤、脑梗死、脑出血等器质性病变。

血液检查（入院第1天）：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比36%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板235×10?/L，各项指标均在正常范围；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）78U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白42g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度肝功能异常；肾功能：血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值155-357μmol/L），均正常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常；抗癫痫药物血药浓度：丙戊酸钠52μg/ml（有效治疗浓度范围50-100μg/ml），处于有效浓度下限。

心电图（入院第1天）：窦性心律，心率82次/分，各导联P波、QRS波、T波形态正常，无ST-T段异常，提示正常心电图。

二、护理问题与诊断

根据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合临床护理实践，确定以下护理问题与诊断：

（一）有受伤的风险

与癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐、发作后嗜睡导致活动能力下降有关。患者发作时无法自主控制肢体动作，易发生跌倒、碰撞床栏或周围物品，且发作后意识恢复过程中存在头晕、乏力，增加了受伤概率。

（二）有窒