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非复杂性肾盂肾炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于2025年X月X日因“发热伴右侧腰痛3天，加重1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无泌尿系手术史、外伤史，无药物过敏史；个人卫生习惯良好，每日更换内衣，无憋尿习惯，无吸烟、饮酒史；家族中无遗传病、传染病及泌尿系疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，初始最高体温38.5℃，伴右侧腰部隐痛，呈持续性钝痛，无放射至下腹部或会阴部，同时出现尿频、尿急（日间排尿8-10次，夜间2-3次），无尿痛、肉眼血尿，无恶心、呕吐、腹泻等症状。自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详）后，体温短暂降至37.8℃，但腰痛症状未缓解。1天前上述症状加重，体温升至39.2℃，腰痛明显加剧，影响夜间睡眠，伴乏力、食欲减退（当日进食量较平时减少约1/2），无头晕、心慌、胸闷，遂前往我院门诊就诊。

门诊查尿常规示：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（±），尿亚硝酸盐（+）；血常规示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；门诊以“肾盂肾炎”收入肾内科病房。患者自发病以来，精神状态差，睡眠质量下降，大便正常，体重无明显变化。

（三）入院护理评估

生命体征评估：入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，问答切题，无烦躁、嗜睡等意识异常。

症状与体征评估：右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），无肋脊角压痛；腹部平软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；尿道口无红肿、破损，无异常分泌物；双下肢无水肿，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查评估：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例12%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染性炎症反应。

（2）尿常规（入院当日）：尿外观淡黄色、浑浊，尿比重1.020（正常参考值1.015-1.025），尿pH值7.0（正常参考值5.5-7.5），尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（±），尿亚硝酸盐（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿胆原、尿胆红素均正常，提示泌尿系感染。

（3）尿培养+药敏试验（入院当日采集）：48小时后回报示大肠埃希菌生长，菌落计数≥10?CFU/ml，对左氧氟沙星、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾敏感，对呋喃妥因耐药。

（4）血生化检查（入院当日）：肌酐65μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值155-357μmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），肝功能（ALT、AST、总胆红素）均正常，提示肾功能及电解质无异常，无肝损伤。

影像学检查评估：入院当日完善泌尿系超声检查，示双肾大小形态正常（右肾10.5cm×5.0cm，左肾10.2cm×4.8cm），皮髓质分界清晰，肾内结构未见异常，无肾积水、肾结石；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，膀胱内未见异常回声，提示无泌尿系解剖结构异常，符合非复杂性肾盂肾炎影像学表现。

心理与社会评估：患者因发热、腰痛导致身体不适，担心疾病预后及治疗费用，出现轻度焦虑情绪，焦虑评分（SAS）60分（正常＜50分）；患者家属对其关心程度高，愿意配合护理工作；患者对肾盂肾炎的病因、治疗方案及护理要点认知不足，存在知识缺乏。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）体温过高：与肾盂内大肠埃希菌感染引发的炎症反应有关

诊断依据：患者入院时体温38.9℃，最高达39.2℃；血常规示白细胞计数12.5×10?/L、中性粒细胞比例85%，提示细菌感染；尿培养示大肠埃希菌生长（菌落计数≥10?CFU/ml）；患者伴乏力、精神萎靡等发热相关症状。

（二）慢