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2025年村卫生室医保基金自查自纠报告

为全面贯彻落实国家及省市关于医保基金监管的决策部署，切实规范村卫生室医保基金使用行为，我室严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于做好2025年城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的通知》等文件要求，于2025年6月1日至6月30日开展了为期1个月的医保基金使用自查自纠专项行动。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，通过系统梳理制度执行、诊疗行为、费用结算、药品管理等关键环节，深入查摆问题，制定整改措施，现将自查自纠情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作取得实效，我室成立了以村卫生室负责人王XX为组长，乡医李XX、张XX为成员的专项自查小组，明确分工：王XX统筹协调，李XX负责病历文书与费用清单核查，张XX负责药品出入库与医保系统数据比对。自查前，组织全体工作人员集中学习《医保基金使用负面清单》《村卫生室门诊统筹服务规范》等文件，重点解读“十严禁”行为（严禁虚构服务、严禁串换项目、严禁虚记费用、严禁重复收费、严禁分解处方、严禁超量开药、严禁挂床住院、严禁诱导住院、严禁伪造票据、严禁盗刷冒用），统一自查标准与尺度。

自查过程采取“三查三核”方式：一是“全面查”，对2024年1月至2025年5月期间所有医保结算记录（共1236条）逐笔核查，覆盖感冒、高血压、糖尿病等12类常见病种；二是“重点查”，针对慢病管理、家庭医生签约服务、中药饮片使用等高频高风险领域，抽取50份慢病患者诊疗记录（其中高血压30份、糖尿病20份）、20份签约服务台账，重点核查服务真实性与收费合规性；三是“数据查”，将HIS系统诊疗数据与医保结算系统数据、药品进销存数据进行三方比对，重点关注药品用量与诊疗量匹配度、费用增长异常月份（如2025年3月门诊人次环比增长28%）。通过上述方式，共发现问题点17个，涉及金额4280元，已全部完成整改。

二、医保政策执行与基金使用规范情况

（一）医保服务协议履行情况

我室严格遵守与XX县医保中心签订的《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，2024年以来未发生因违规被暂停医保结算或行政处罚的情况。在服务范围上，严格限定为门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务等协议允许的项目，未开展针灸、推拿等超出村卫生室服务能力的项目；在收费标准上，所有药品（含中药饮片）、诊疗项目均按《XX省基本医疗保险药品目录（2023年版）》《XX县基层医疗卫生机构医疗服务价格（2024年修订）》执行，门诊诊查费（一般诊疗费）按每人次10元收取（医保支付7元、个人自付3元），未发现自立项目、分解项目、超标准收费等问题。通过随机抽查30名参保患者（其中60岁以上22人）问卷调查，95%的患者表示“未遇到多收费、乱收费现象”，5%的患者反映“部分中药饮片价格公示不够醒目”（已整改，新增电子屏滚动公示）。

（二）诊疗行为规范情况

在诊疗流程上，严格执行“先核对身份、后诊疗结算”制度，患者就诊时需出示身份证或医保电子凭证，经扫码核验身份后登记就诊，2024年以来未发现冒名顶替、盗刷医保卡现象。在病历书写上，要求乡医按《村卫生室门诊病历书写规范》记录主诉、现病史、体格检查、诊断、处置措施等内容，抽查的100份病历中，98份记录完整（含血压、血糖等关键指标），2份存在“现病史描述简略”问题（已对相关乡医进行批评教育并补正病历）。在合理用药上，严格遵循《国家基本药物临床应用指南》，高血压患者优先使用氨氯地平、厄贝沙坦等基药，糖尿病患者首选二甲双胍、格列美脲，门诊处方均控制在7日量以内（慢病患者最长不超过14日量），抽查的200张处方中，195张符合规定，5张存在“超量开药”问题（涉及2名糖尿病患者，分别开具了21日量的阿卡波糖，已追回多开药品并重新开具合规处方）。

（三）医保基金结算管理情况

我室医保结算实行“双人审核、系统校验、按月对账”制度：收费员完成结算后，由卫生室负责人二次审核费用清单与病历的一致性；医保系统自动校验药品编码、诊疗项目编码与目录匹配度，2024年以来系统拦截错误编码3次（均为中药饮片编码输入错误，已及时修正）；每月5日前将医保结算报表与银行到账凭证核对，确保基金金额准确无误。2024年1月至2025年5月，我室累计医保基金支出32.6万元（其中门诊统筹30.2万元、家庭医生签约2.4万元），经核查，所有结算均基于真实诊疗行为，无“空刷”“虚刷”现象。但在自查中发现，2025年2月1例“上呼吸道感染”患者结算时，误将“肌肉注射”（医保支付5元）登记为“静脉注射”（医保支付15元），多申报基金10元，已主动退回并修正系统记录。

（四）药品与耗材管理情况

药品采购严格执行“网采为主、应急补充”原则，95%的药品通过XX省医药集中采购平台采购，5%的急救药