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毒蛇咬伤合并溶血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，52岁，农民，于202X年X月X日15:30因“左踝部被毒蛇咬伤3小时，伴尿色加深、乏力2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无药物过敏史，无手术、外伤史，日常从事农田劳作，长期居住于农村地区。

（二）受伤经过

患者当日12:30在自家稻田插秧时，左踝部外侧被一条约60cm长、通体翠绿带黑斑的蛇咬伤，咬伤瞬间即感局部尖锐疼痛，数分钟后伤口周围开始肿胀，患者自行用布条紧紧捆扎左小腿上段（未定时放松），并步行约1公里回家。回家后患者出现头晕、乏力，排尿时发现尿色呈浓茶色，家属察觉异常，立即用三轮车将其送至当地卫生院，卫生院予伤口简单冲洗后，建议转至上级医院进一步治疗，遂于15:30抵达我院急诊。

（三）入院评估

生命体征：体温38.1℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分，血压92/58mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，回答问题尚切题，但语速缓慢。

局部情况：左踝部外侧可见2个间距约0.8cm、直径约0.4cm的牙痕，牙痕周围皮肤红肿、发亮，肿胀已蔓延至左小腿中段，局部皮温较对侧高4℃，压痛明显，可触及皮下硬结，左足背动脉搏动减弱（约55次/分），左足趾活动轻度受限，趾端感觉麻木，无皮肤破溃及渗液。

全身症状：患者诉头晕、全身乏力，伴恶心，无呕吐，无胸闷、气促，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，近2小时尿量约120ml，尿色呈浓茶色。

辅助检查：

急诊血常规：白细胞计数（WBC）13.8×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）85.6%，红细胞计数（RBC）2.9×1012/L，血红蛋白（Hb）88g/L，血小板计数（PLT）102×10?/L，网织红细胞百分比13.5%（正常参考值0.5%-1.5%）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.3s（正常参考值11.0-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）40.2s（正常参考值25.0-35.0s），纤维蛋白原（FIB）1.9g/L（正常参考值2.0-4.0g/L）；

尿常规：尿潜血（++++），尿蛋白（++），尿胆红素（-），尿胆原（+++），尿沉渣镜检可见大量血红蛋白管型；

血生化：血肌酐（Scr）142μmol/L（正常参考值53.0-106.0μmol/L），尿素氮（BUN）9.1mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.7mmol/L，血钠133mmol/L，血氯96mmol/L，总胆红素（TBIL）28.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）7.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）20.7μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）620U/L（正常参考值109-245U/L），肌酸激酶（CK）210U/L；

床边心电图：窦性心动过速（110次/分），ST-T段无明显偏移；

床边超声：左下肢软组织肿胀，皮下可见液性暗区，未见明显脓肿，双侧肾形态大小正常，肾实质回声稍增强。

初步诊断：左踝部毒蛇咬伤（考虑竹叶青蛇，溶血型）；急性溶血性贫血；急性肾损伤（AKI）1期；左下肢软组织损伤。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与毒蛇毒液刺激局部组织引发炎症反应、软组织肿胀有关

依据：患者主诉左踝部及左小腿咬伤处剧烈疼痛，数字疼痛评分法（NRS）评分8分，局部皮肤红肿、压痛明显，活动时疼痛加剧。

（二）组织灌注不足：与溶血导致有效循环血量相对不足、血管通透性增加有关

依据：患者血压92/58mmHg，心率108次/分，精神萎靡，左足背动脉搏动减弱，血红蛋白88g/L，低于正常范围，提示存在轻度循环灌注不足。

（三）有感染的风险：与伤口开放、局部组织损伤、机体抵抗力下降有关

依据：患者咬伤处皮肤存在牙痕破损，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，局部皮肤红肿、皮温升高，且毒蛇口腔内可能携带致病菌，存在伤口感染及全身感染风险。

（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用负担有关

依据：患者入院后反复询问医护人员“会不会有生命危险”“能不能治好”，表情紧张，夜间难以入睡；家属因担心患者病情，情绪焦躁，频繁向护士打听治疗进展。

（五）知识缺乏：与缺乏毒蛇咬伤后正确急救知识及康复期自我护理知识有关

依据：患者受伤后自行用布条紧捆左小腿且未定时放松，可能导致局部组织缺血；步行1公里回家，加速毒液扩散；对后续治疗方案、用药注意事项及康复期护理要点均不了解。

（六）潜在并发症：急