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多形性横纹肌肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，48岁，农民，于202X年X月X日因“右大腿肿块伴疼痛2月余，进行性加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重51kg，近1月体重下降3kg。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因发现右大腿外侧出现一约“鸡蛋”大小肿块，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。后肿块逐渐增大，1周前出现明显疼痛，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，行走时疼痛加剧，需扶拐行走。为求进一步诊治来院，门诊行右大腿超声检查提示“右大腿外侧实质性肿块，性质待查”，遂以“右大腿肿块性质待查”收入院。入院后患者精神状态欠佳，食欲下降，夜间因疼痛入睡困难，每日睡眠时间约4小时，二便正常。

（三）身体评估

全身评估：患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

局部评估：右大腿外侧可触及一约6cm×5cm×4cm大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧，NRS疼痛评分7分），肿块表面皮肤无红肿、破溃，皮温较周围正常皮肤略高（约37.5℃）。右髋关节、膝关节活动受限，右下肢肌力4级，左下肢肌力5级，双侧足背动脉搏动正常，感觉无异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数3.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L；生化检查：白蛋白32g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，均在正常范围。

影像学检查：

（1）右大腿超声：右大腿外侧肌层内可见一大小约6.2cm×5.1cm×4.3cm的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。

（2）右大腿MRI：右大腿外侧肌群内见不规则软组织肿块，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高混杂信号，增强扫描明显不均匀强化，肿块侵犯邻近肌纤维，未见明显骨侵犯及远处转移征象。

（3）胸部CT、腹部超声：未见明显异常，排除远处转移。

病理检查：在局部麻醉下行右大腿肿块穿刺活检术，病理结果提示“多形性横纹肌肉瘤”，免疫组化：Desmin（+），Myogenin（+），SMA（-），CK（-），S-100（-），Ki-67指数约40%。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与肿瘤侵犯周围肌肉组织及压迫神经有关

依据：患者主诉右大腿持续性胀痛，夜间加重，NRS疼痛评分7分，行走时疼痛加剧，影响睡眠（每日睡眠时间约4小时），按压肿块时疼痛明显。

（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及经济负担有关

依据：患者精神萎靡，情绪低落，反复向医护人员询问“这个病能不能治好”“治疗要花多少钱”，入睡困难，对治疗方案存在顾虑，家属反映患者近期常独自流泪。

（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食及食欲下降有关

依据：患者近1月体重下降3kg，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），主诉食欲差，每日进食量较患病前减少约1/3。

（四）有感染的风险：与机体抵抗力下降、后续化疗可能导致骨髓抑制有关

依据：患者白细胞计数3.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），略低于正常范围，营养状况欠佳（白蛋白32g/L），后续拟行化疗治疗，化疗药物可能进一步降低机体免疫力，增加感染风险。

（五）躯体活动障碍：与右大腿疼痛、肿块压迫及肌肉侵犯导致肢体活动受限有关

依据：患者行走时需扶拐，右髋关节、膝关节活动范围受限，右下肢肌力4级，无法独立完成上下楼梯、长时间行走等动作。

（六）知识缺乏：与对多形性横纹肌肉瘤疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关

依据：患者及家属多次询问“多形性横纹肌肉瘤是什么病”“化疗会有什么反应”“出院后要注意什么”，对疾病的治疗流程、护理要点及并发症预防知识掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者右大腿疼痛得到缓解，NRS疼痛评分降至4分以下，夜间连续睡眠时间