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骨折合并内脏损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，45岁，农民工，于202X年X月X日14:30因“车祸致胸部、腹部疼痛3小时，伴活动受限”急诊入院。患者入院前3小时骑电动三轮车与小型货车相撞，当即出现左侧胸部持续性钝痛，深呼吸及变换体位时疼痛加剧，伴上腹部隐痛、恶心，无呕吐，无咯血、呼吸困难，无意识障碍。由急救车送至我院，途中给予吸氧（氧流量3L/min）、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注）。

（二）入院评估

病史评估

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日10支，饮酒少量，家族无特殊遗传病史。

体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，呈被动体位，查体合作。

胸部检查：左侧胸廓饱满，第5-7肋腋前线处压痛明显，可触及骨擦感，胸廓挤压试验阳性；左侧呼吸动度减弱，左肺下叶叩诊呈浊音，听诊左肺下叶呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。

四肢与脊柱：未见明显畸形，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

影像学检查：胸部X线片示左侧第5-7肋骨骨折，左侧胸腔少量积液；腹部CT示脾脏形态增大，实质内见不规则高密度影（大小约3.5cm×2.8cm），边界不清，脾周及腹腔见大片状液性密度影，提示脾破裂伴腹腔积血（积血量约800ml）；头颅CT未见明显异常。

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板210×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐75μmol/L，血尿素氮5.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；尿常规未见异常。

病情严重程度评估

患者存在肋骨骨折（左侧第5-7肋）、脾破裂伴腹腔积血，入院时血压偏低（95/60mmHg）、脉搏增快（110次/分）、血红蛋白下降，提示失血性休克早期；同时伴左侧胸腔积液，影响肺通气功能，血氧饱和度降低，病情危急，需紧急手术治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肋骨骨折、脾破裂导致的组织损伤及手术创伤有关

相关因素：肋骨骨折断端刺激周围组织，脾破裂引发腹腔内疼痛，术后手术切口及腹腔引流管刺激。

临床表现：患者主诉左侧胸部疼痛评分（NRS）7分，上腹部疼痛评分（NRS）5分，深呼吸、咳嗽及翻身时疼痛加剧，被动体位，表情痛苦，呼吸浅快。

（二）体液不足：与脾破裂致腹腔内出血、手术出血有关

相关因素：脾破裂导致急性失血，手术过程中失血（术中出血量约600ml），术后引流液丢失。

临床表现：入院时面色苍白、四肢湿冷，血压95/60mmHg，脉搏110次/分，血红蛋白105g/L（2小时后复查降至90g/L）；术后24小时内腹腔引流管引出血性液体约300ml，尿量约400ml（每小时约17ml）。

（三）气体交换受损：与肋骨骨折限制胸廓活动、胸腔积液压迫肺组织有关

相关因素：左侧肋骨骨折导致胸廓活动受限，左侧胸腔少量积液压迫肺组织，患者因疼痛不敢有效咳嗽，气道分泌物潴留。

临床表现：呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧），左肺下叶呼吸音减弱，患者主诉轻微胸闷，活动后气促。

（四）焦虑：与病情危急、担心手术效果及预后有关

相关因素：突发车祸致严重创伤，需紧急手术，对疾病预后不了解，担心治疗费用及家庭负担。

临床表现：患者精神紧张，反复询问“我会不会有生命危险”“手术能成功吗”，夜间难以入睡，家属情绪焦虑，频繁向医护人员询问病情。

（五）有感染的风险：与手术创伤、腹腔引流管留置、机体抵抗力下降有关

相关因素：手术切口为有菌操作，腹腔引流管破坏腹腔屏障，患者失血后机体抵抗力降低。

临床表现：目前体温正常（36.8℃），血常规白细胞轻度升高（12.5×10?/L），术后需密切观察切口及引流管情况，警惕感染发生。

（六）知识缺乏：与对骨折合并内脏损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关

相关因素：患者为农民工，文化程度初中，无相关疾病知识储备，未接受过此类疾病的健康指导。

临床表现：患者不清楚术后需避免哪些活动，不了解如