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呼吸衰竭合并发绀个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，已婚，退休工人，身高165cm，体重62kg，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴胸闷、发绀3天”于202X年X月X日收入我院呼吸内科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂缓解症状，未规律使用长效支气管扩张剂；高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史，有30年吸烟史（每日20支），已戒烟5年，否认饮酒史。患者家属对病情重视，能配合治疗与护理，家庭经济状况良好，医疗保障为职工医保。

（二）主诉与现病史

患者20余年来反复出现咳嗽、咳痰症状，多为白色黏液痰，秋冬季节及受凉后症状明显加重，每年发作时间累计超过3个月，曾多次在我院及外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染、止咳、平喘治疗后症状可缓解。3天前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰转为黄色脓性，量约50ml/日，伴胸闷、气促，活动后症状加剧（如穿衣、如厕后即出现明显气促），同时出现口唇、甲床发绀，夜间无法平卧入睡，需高枕卧位，无发热、咯血、胸痛等症状。在家自行增加沙丁胺醇气雾剂吸入频率（每2小时1次），症状无明显缓解，为进一步治疗就诊于我院急诊。

急诊查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）81%（未吸氧状态）。急诊急查血气分析（未吸氧）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）78mmHg，血氧饱和度（SaO2）82%，碳酸氢根（HCO3-）29mmol/L，标准碱剩余（BE）-1.2mmol/L；血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10^9/L，中性粒细胞比例（N）85.2%，淋巴细胞比例（L）12.3%，血红蛋白（Hb）150g/L，血小板计数（PLT）230×10^9/L；胸部CT提示“双肺肺气肿改变，双肺下叶散在炎症渗出灶，纵隔未见明显肿大淋巴结，心影大小正常”。急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入呼吸内科。

（三）入院后体格检查

入院时体温36.9℃，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压138/86mmHg，SpO282%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。口唇、甲床呈中度青紫色发绀，面颊部轻微发绀；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，胸廓前后径增宽，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心界无扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

生化检查：入院当日查生化常规：血清钠（Na+）132mmol/L，血清钾（K+）3.8mmol/L，血清氯（Cl-）98mmol/L，血糖（Glu）5.6mmol/L，血尿素氮（BUN）7.2mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L，总蛋白（TP）68g/L，白蛋白（ALB）38g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）35U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）32U/L，均在正常或接近正常范围，仅轻度低钠血症。

心电图：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图，无心肌缺血、心肌肥厚等表现。

肺功能检查：因患者入院时存在明显呼吸衰竭、发绀症状，暂无法配合完成常规肺功能检查，待病情稳定后复查，初步评估为COPD重度（依据既往病史及临床症状）。

痰培养+药敏试验：入院后第2天留取深部痰液标本进行培养，结果提示“肺炎克雷伯菌生长”，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

二、护理问题与诊断

依据患者的病史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，制定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

相关因素：与慢性阻塞性肺疾病急性加重导致肺泡通气不足、通气/血流比例失调、肺换气功能障碍有关。

诊断依据：患者PaO252mmHg（正常80-100mmHg），PaCO278mmHg（正常35-45mmHg），SaO282%，口唇、甲床中度发绀，呼吸频率27次/分（