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甲状腺功能减退症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，汉族，中学教师，已婚，育有1子，家庭支持良好。因“怕冷、乏力3个月，加重伴嗜睡1周”于202X年X月X日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现怕冷症状，即使在室内也需穿着厚外套，同时伴随全身乏力，日常备课、批改作业后需卧床休息1-2小时才能缓解，未引起重视；1周前上述症状加重，出现嗜睡，每日睡眠时间长达10-12小时，仍感精力不足，且出现便秘（每4-5天排便1次，粪便干结）、体重增加（3个月内增重5kg，目前体重65kg，身高160cm，BMI25.4kg/m2）、皮肤干燥脱屑，偶有手足麻木，遂至我院内分泌科就诊，门诊查甲状腺功能提示“TSH显著升高，FT3、FT4降低”，以“甲状腺功能减退症”收入院。

（二）既往史与家族史

既往史：患者2018年诊断为“甲状腺结节（良性）”，未行特殊治疗，定期复查甲状腺超声（最近1次为202X年X月，提示结节大小无明显变化）；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

家族史：母亲患有“桥本甲状腺炎”，目前规律服用左甲状腺素钠片治疗；父亲及儿子无甲状腺疾病史。

（三）入院体格检查

生命体征：体温36.0℃（腋温），脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，嗜睡状，回答问题缓慢但准确；皮肤干燥、粗糙，弹性差，未见皮疹及破损；毛发稀疏，眉毛外侧1/3轻度脱落；眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；口唇略苍白，口腔黏膜完整。

颈部检查：颈软，无抵抗，甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，表面光滑，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；气管居中，颈静脉无怒张。

胸部检查：胸廓对称，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm；心界无扩大；心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音减弱，约2次/分；移动性浊音阴性。

四肢与神经系统：双下肢轻度非凹陷性水肿，四肢皮肤温度偏低；四肢肌力4级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；手足末端感觉略迟钝。

（四）辅助检查结果

甲状腺功能（入院当日）：促甲状腺激素（TSH）18.5mIU/L（正常参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.10-6.80pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12.00-22.00pmol/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）685IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）210IU/mL（正常参考值0-115IU/mL）。

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）5.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），红细胞计数（RBC）3.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积（HCT）32%（正常参考值35-45%），血小板计数（PLT）210×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），提示轻度缺铁性贫血。

生化检查（入院当日）：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L（正常参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（正常参考值1.0-1.6mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），提示高胆固醇血症；谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖（FBG）5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能及血糖正常。

甲状腺超声（入院后第2日）：甲状腺弥漫性肿大，左右叶大小分别为4.8cm×1.8cm×1.6cm、4.6cm×1.7cm×1.5cm，实质回声不均匀，呈“网格状”改变，未见明显结节，CDFI示甲状腺内血流信号略减少，符合桥本甲