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背阔肌游离移植术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“左侧上肢外伤后功能障碍6个月”入院。患者6个月前因高处坠落致左侧上肢碾压伤，当时在外院行“左侧肱骨骨折切开复位内固定术+血管神经探查术”，术后左侧上肢仍遗留明显运动功能障碍，手指屈伸活动受限，手部感觉麻木，为求进一步治疗收入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172-。

（二）专科评估

1.上肢功能评估：左侧肩关节前屈30°、后伸15°、外展20°，肘关节屈曲45°、伸直差10°，腕关节背伸10°、掌屈15°，手指近端指间关节屈曲均不足20°，远端指间关节活动基本消失。左侧上肢肌力：肩袖肌群肌力2级，肱二头肌、肱三头肌肌力2级，前臂屈肌、伸肌肌力1-2级，手部内在肌肌力0级。

2.感觉功能评估：左侧前臂尺侧及手掌尺侧半、小指、环指尺侧半感觉麻木，两点辨别觉8-10mm，较对侧明显减退；桡侧半感觉稍减退，两点辨别觉5-6mm。

3.血管情况评估：左侧桡动脉、尺动脉搏动可触及，搏动强度较对侧稍弱，左侧上肢皮肤温度较对侧低约1.5℃，毛细血管充盈时间3秒，提示末梢循环稍差。

4.伤口及瘢痕情况：左侧上臂中段外侧可见一长约8-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液；前臂掌侧可见散在浅表瘢痕，无明显粘连。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：术前X线片示左侧肱骨骨折内固定术后，骨折线模糊，内固定物位置良好，无松动、断裂。上肢MRI示左侧臂丛神经下干损伤，神经水肿明显，神经纤维连续性存在；左侧背阔肌肌腹饱满，肌纤维信号正常，肌腱附着点完整。血管超声示左侧胸背动脉直径约2.5mm，血流速度35-/s；左侧腋动脉直径约5.0mm，血流速度50-/s，为血管吻合提供良好条件。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L。各项指标均在正常范围内，无手术禁忌证。

（四）心理社会评估

患者为个体经营者，受伤后因上肢功能障碍无法正常工作，家庭经济压力较大。患者对手术效果存在担忧，担心术后仍无法恢复上肢功能，表现为焦虑、失眠，夜间入睡困难，需服用助眠药物。家属对患者关心程度高，但对疾病康复过程了解不足，希望获得详细的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）主要护理问题

1.躯体活动障碍：与臂丛神经损伤、肌肉无力有关。

2.焦虑：与担心手术效果、经济压力有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

4.疼痛：与手术创伤、组织水肿有关。

5.知识缺乏：与对手术过程、术后康复训练不了解有关。

6.有移植肌瓣血运障碍的风险：与血管吻合口血栓形成、血管痉挛有关。

（二）护理目标

1.患者术前掌握功能锻炼方法，术后上肢活动能力逐步改善，出院时肩关节前屈达60°、肘关节屈曲达90°。

2.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，术前能主动与医护人员沟通手术相关问题。

3.患者术后伤口无红肿、渗液，体温正常，无感染发生。

患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用NRS评分法）。

患者及家属掌握手术前后注意事项及术后康复训练要点，能独立完成简单的康复动作。

术后移植肌瓣血运良好，无血管危象发生。

（三）护理措施规划

1.术前护理：包括心理护理、术前准备（皮肤、肠道、器械等）、功能锻炼指导、健康宣教。

2.术中护理：配合医生完成手术，密切观察患者生命体征及移植肌瓣情况。

3.术后护理：包括生命体征监测、移植肌瓣血运观察、伤口及引流管护理、疼痛管理、康复训练指导、并发症预防等。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.心理护理：责任护士每日与患者沟通不少于30分钟，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍背阔肌游离移植术的成功案例、手术原理及医生团队的技术水平，发放图文并茂的健康宣教手册。邀请术后康复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，增强患者对手术的信心。与家属沟通，鼓励家属多给予患者心理支持，共同缓解患者的经济担忧。经过干预，患者焦虑评分从入院时的7分（SASx）降至术前的4分，睡眠质量改善，无需服用助眠药物。

2.术前准备：（1）皮肤准备：术前1日为患者进行左侧背部及上肢皮肤清洁，剃除毛发，范围包括左侧肩胛区、腋窝、上臂、前臂及手部，并用碘伏