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鼻咽导气管的置入个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，78岁，因“意识模糊伴呼吸困难2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者晨起时出现精神萎靡，进食时呛咳明显，午后意识逐渐模糊，呼之能应但反应迟钝，呼吸急促，遂拨打120送入我院。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期规律吸入“沙美特罗替ka松粉吸入剂”；“高血压病3级（很高危组）”病史8年，血压最高达180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：意识模糊伴呼吸困难2小时。现病史：患者2小时前无明显诱因出现意识模糊，呼之能睁眼，但不能准确回答问题，呼吸频率加快，伴口唇发绀，无恶心呕吐、无肢体抽搐、无大小便失禁。家属发现后立即给予吸氧（鼻导管3L/min），症状无明显缓解，急送我院急诊。急诊查血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE5mmol/L；血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%；血糖10.8mmol/L；血电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L。急诊以“Ⅱ型呼吸衰竭、COPD急性加重期、意识障碍原因待查”收入呼吸内科ICU。

（三）体格检查

T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，SpO?82%（吸氧3L/min）。意识模糊，GCS评分10分（睁眼2分，语言3分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇及甲床发绀，球结膜轻度水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L；血气分析（急诊，吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE5mmol/L；血糖10.8mmol/L；血电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL。

2.影像学检查：胸部CT（急诊）示：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状模糊影，以双下肺为主，考虑肺部感染；肺气肿改变，肺大泡形成；心影大小形态尚可，纵隔内未见明显肿大淋巴结。头颅CT（急诊）示：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，考虑脑萎缩。

3.其他检查：心电图示：窦性心动过速，心率112次/分，未见明显ST-T改变。床旁胸片示：双肺透亮度增高，双肺下野可见斑片状阴影，心影不大。

（五）病情评估与风险判断

患者目前存在Ⅱ型呼吸衰竭，COPD急性加重期合并肺部感染，意识模糊导致吞咽反射、咳嗽反射减弱，存在气道梗阻风险。GCS评分10分，属于中度意识障碍，自主排痰能力下降，口腔分泌物易误吸入气道，进一步加重呼吸衰竭。根据患者情况，急需建立人工气道以保持气道通畅，改善通气功能。考虑到患者无明显张口受限，鼻腔无畸形、出血及堵塞，经医护讨论后，决定为患者置入鼻咽导气管。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.低效性呼吸型态与气道梗阻、呼吸肌疲劳、肺部感染有关。

2.有窒息的风险与意识模糊、吞咽反射减弱、口腔分泌物误吸有关。

3.气体交换受损与肺通气不足、通气/血流比例失调有关。

4.体温过高与肺部感染有关。

5.营养失调：低于机体需要量与意识模糊、进食困难有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、意识障碍有关。

7.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不明有关。

（二）护理目标

1.患者气道通畅，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO?维持在93%以上，血气分析指标逐渐改善。

2.患者无窒息发生，口腔分泌物及时清除。

3.患者肺部感染得到控制，体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。

4.患者营养状况得到改善，维持水电解质平