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玻璃体腔灌洗术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，62岁，因“右眼视力骤降3天，伴眼前黑影遮挡感”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚12U皮下注射），血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认药物过敏史，无手术外伤史，无家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右眼视力突然下降，视物模糊，伴眼前黑影固定遮挡，无眼痛、眼红、畏光流泪等症状。自行在家监测血糖，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L，未予特殊处理。因症状无缓解且逐渐加重，今日来我院眼科就诊。门诊查右眼视力：手动/眼前，左眼视力：0.6；右眼眼压18mmHg，左眼眼压16mmHg。眼底检查示右眼玻璃体腔内大量絮状混浊，眼底窥不清。门诊以“右眼玻璃体积血（糖尿病视网膜病变增殖期）”收入院，拟行玻璃体腔灌洗术治疗。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：右眼视力：手动/眼前，左眼视力：0.6。右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊。玻璃体腔内可见大量暗红色血性混浊，眼底无法窥入。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，A/V=1/2，黄斑区中心凹反光可见，周边视网膜可见散在微血管瘤及点片状出血。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼玻璃体腔内可见高反射信号，视网膜各层结构显示不清；左眼黄斑区结构大致正常，视网膜内未见明显水肿及渗出。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼因玻璃体积血，荧光造影显示不佳；左眼视网膜动脉充盈时间正常，静脉回流稍迟缓，视网膜可见散在微血管瘤，部分区域可见无灌注区，未见明显新生血管。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者右眼视力严重下降，影响日常生活自理能力；血糖、血压控制不佳，增加手术风险及术后并发症发生几率。

2.心理状态评估：患者因突然视力下降，担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好；患者对疾病相关知识了解较少，需要加强健康指导。

4.营养状况评估：BMI26.0kg/m2，属于超重；饮食结构不合理，主食摄入过多，蔬菜、水果摄入不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与右眼玻璃体积血有关。

2.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。

3.有感染的风险与手术创伤、糖尿病免疫力下降有关。

4.有出血的风险与糖尿病视网膜病变、手术操作有关。

5.知识缺乏：缺乏玻璃体腔灌洗术术前术后护理及糖尿病视网膜病变相关知识。

6.血糖过高与胰岛素用量不足、饮食控制不佳有关。

7.潜在并发症：眼压升高、视网膜脱离、黄斑水肿等。

（二）护理目标

1.生理维度：患者右眼术后视力逐渐改善，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；手术切口愈合良好，无感染、出血等并发症发生；眼压维持在正常范围（10-21mmHg）。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗