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继发性间质性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，62岁，住院号2025061208，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴气促1周”于2025年6月12日入院。患者为退休教师，无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，家庭关系和睦，家属陪伴意愿强。既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周”治疗，近半年因自觉症状稳定未规律复诊，未调整用药方案。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛、发热等不适，未重视，自行在药店购买“川贝枇杷膏”口服，症状无明显缓解。1周前受凉后咳嗽加重，痰量增至15-20ml/日，痰液黏稠度增加，伴活动后气促，平地行走50米即感胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治，于当地医院就诊，查胸部CT提示“双肺下叶弥漫性磨玻璃影”，为求系统治疗转诊至我院，门诊以“间质性肺炎”收入呼吸内科。

（三）入院评估

生命体征：入院当日测得体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）88%。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。口唇轻度发绀，无杵状指（趾），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

专科查体：

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤双侧减弱，以双肺下叶明显。双肺下叶可闻及典型Velcro啰音，无干啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

四肢：双手近端指间关节、掌指关节肿胀，压痛（+），关节活动受限，握拳时指间关节间距约1cm，双下肢无水肿，无关节畸形。

辅助检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数10.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.35ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

血气分析（未吸氧，入院当日）：pH7.43（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??24.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE0.8mmol/L（参考值-3-3mmol/L），提示轻度低氧血症。

胸部CT（入院前1天，外院）：双肺下叶可见弥漫性磨玻璃影，伴散在纤维条索影，双肺胸膜轻度增厚，无胸腔积液、气胸及纵隔淋巴结肿大。

肺功能检查（入院第2天）：用力肺活量（FVC）2.1L（预计值2.8L，占预计值75%），第一秒用力呼气容积（FEV?）1.8L（预计值2.3L，占预计值78.3%），FEV?/FVC85.7%（参考值70%），肺一氧化碳弥散量（DLco）48%（预计值80%），提示限制性通气功能障碍伴弥散功能显著下降。

风湿免疫指标：类风湿因子（RF）185IU/ml（参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）210U/ml（参考值0-25U/ml），抗核抗体（ANA）阴性，补体C3、C4正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝功能、肾功能正常。

血糖：空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.8mmol/L（参考值7.8mmol/L）。

（四）入院诊断

继发性间质性肺炎（类风湿关节炎相关）

类风湿关节炎活动期

轻度低氧血症

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与类风湿关节炎继发肺间质炎症导致肺弥散功能下降（DLco48%）、肺泡-毛细血管膜损伤，进而引起低氧血症（PaO?65mmHg）有关。患者表现为活动后气促、口唇发绀，未吸氧状态下血氧饱和度88%。

（二）清理呼吸道无效

与气道分