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膀胱切开取石术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，因“反复尿频、尿急伴下腹部胀痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现尿频，白天约5-6次/小时，夜间4-5次，伴尿急，排尿时自觉下腹部坠胀感，无肉眼血尿、腰痛及发热症状。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）3天，症状稍缓解后停药。1周前上述症状加重，下腹部胀痛明显，排尿费力，尿线变细，偶有尿液中断现象，无发热、寒战。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查泌尿系超声提示“膀胱内探及一大小约3.5-×2.8-强回声光团，后方伴声影，膀胱壁毛糙增厚”，门诊以“膀胱结石、慢性膀胱炎”收入泌尿外科。

（二）病史采集

1.现病史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。3个月前出现尿频尿急症状，未系统诊治。1周前症状加重，影响睡眠及日常生活。发病以来，精神食欲尚可，睡眠差，大便正常，体重无明显变化。

2.既往史：否认手术史、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地进行。

3.个人史：吸烟40年，平均20支/天，未戒烟；饮酒30年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。否认粉尘、毒物接触史。

4.家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）专科检查

外生殖器发育正常，无畸形。尿道外口无红肿、分泌物。直肠指检：前列腺增大，约Ⅱ度，质中，表面光滑，无结节，中央沟变浅，无压痛，肛门括约肌张力正常。膀胱区叩诊呈浊音，按压时患者诉下腹部胀痛明显。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：白细胞（+），红细胞（±），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025年3月10日，我院门诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变。双侧输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁毛糙增厚，最厚处约0.6-，膀胱内探及一大小约3.5-×2.8-强回声光团，后方伴声影，可随体位改变移动。前列腺大小约4.5-×3.5-×3.0-，内部回声均匀。

3.膀胱镜检查（2025年3月12日）：膀胱黏膜充血水肿，散在滤泡样增生，膀胱内可见一黄褐色结石，大小约3.6-×2.9-，表面尚光滑，位于膀胱三角区附近，结石活动度可，双侧输尿管开口清晰，喷尿正常。

（六）护理评估

1.生理评估：患者存在尿频、尿急、下腹部胀痛及排尿费力等症状，影响日常生活及睡眠。专科检查提示膀胱结石、慢性膀胱炎及前列腺增生。辅助检查显示尿常规白细胞阳性，提示膀胱存在炎症。患者目前生命体征平稳，肝肾功能及凝血功能正常，无手术绝对禁忌证。

2.心理评估：患者因症状反复出现且加重，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪。对膀胱切开取石术的手术过程、术后护理及并发症等知识了解较少，表现出担忧和不安。

3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能给予一定的照顾和情感支持。家庭经济状况良好，能够承担手术及治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿异常：与膀胱结石阻塞尿道、膀胱炎症及前列腺增生有关。表现为尿频、尿急、排尿费力、尿线变细及尿液中断。

2.疼痛：下腹部胀痛，与膀胱结石刺激膀胱黏膜、膀胱炎症有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏膀胱切开取石术术前准备、术后护理及康复相关知识。

5.有感染的危险：与手术创伤、留置导尿管、膀胱炎