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并趾畸形矫正术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，3岁6个月，因“发现双侧足第3、4趾并趾畸形3年余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被家长发现双侧足第3、4趾并趾，无明显肿胀、疼痛，无活动受限，未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现双侧并趾部位皮肤紧张，担心影响脚趾正常发育及行走功能，遂于2025年3月10日来我院骨科就诊，门诊以“双侧足第3、4趾并趾畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（二）现病史

患儿3年余前出生时即被发现双侧足第3、4趾并趾，双侧对称，当时未予特殊治疗。近1年患儿开始独立行走后，家长发现患儿行走时双侧足部无明显跛行，但并趾部位皮肤因活动时有轻微牵拉感，无红肿、破溃及异常分泌物。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊查体后以“双侧足第3、4趾并趾畸形”收入院。入院时患儿双侧足第3、4趾自趾根至趾尖皮肤完全融合，趾甲部分融合，双侧脚趾活动尚可，末梢血运良好，感觉正常。

（三）既往史

患儿既往体健，无先天性心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种，预防接种史完整。

（四）身体评估

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双侧上肢活动及感觉正常，双侧髋关节、膝关节活动正常。双侧足第3、4趾自趾根至趾尖皮肤完全融合，趾甲部分融合，双侧脚趾活动度可，跖趾关节、趾间关节活动正常，末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉正常，双侧足背动脉搏动可触及，对称有力。

（五）辅助检查

2025年3月10日我院足部X线片（编hao：XR20250310056）示：双侧足第3、4趾骨结构完整，未见明显骨质异常，双侧第3、4趾软组织融合，符合并趾畸形表现。血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例43%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化检查结果均正常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

（六）心理社会评估

患儿年龄较小，对住院环境及医护人员较为陌生，存在轻微的恐惧心理，表现为入院初期哭闹、黏附家长。家长对患儿病情较为重视，担心手术效果及术后恢复情况，对手术风险存在一定的担忧，同时希望患儿能尽快恢复正常的足部外观及功能。家长文化程度为高中，对并趾畸形矫正术的相关知识了解较少，渴望获取手术及护理相关信息。家庭经济条件良好，能承担手术及治疗费用，家庭支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑（家长）：与担心手术效果、手术风险及患儿术后恢复有关。

2.恐惧（患儿）：与陌生的住院环境、医护人员及对手术的未知有关。

3.疼痛：与手术创伤有关。

4.有感染的危险：与手术切口、术后敷料污染有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与术后肢体肿胀、敷料压迫有关。

6.肢体活动障碍：与术后疼痛、敷料固定有关。

7.知识缺乏（家长）：与对并趾畸形矫正术的手术过程、术后护理及康复知识了解不足有关。

（二）护理目标

1.家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合医护人员进行治疗及护理。

2.患儿恐惧情绪减轻，能逐渐适应住院环境，配合各项检查及治疗。

3.患儿术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。

4.术后切口无红肿、渗液、发热等感染征象，顺利愈合。

5.术后患儿足部皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况。

6.术后患儿肢体活动功能逐渐恢复，出院时能在家长协助下进行适当的足部活动。

7.家长能掌握并趾畸形矫正术术后护理及康复知识，能正确进行家庭护理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.心理护理

针对患儿的恐惧心理，护理人员主动与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，通过玩玩具、讲故事等方式与患儿建立良好的