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骨转移癌合并骨痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，65岁，住院号2024051208，因“腰背部疼痛3个月，加重伴活动受限1周”于2024年5月12日入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，近3个月体重下降3kg。患者为退休工人，小学文化程度，医保支付，由配偶及女儿轮流陪护，家庭支持系统良好。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前疼痛加剧，夜间明显，影响睡眠（每日睡眠时长约5小时），自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g每日2次），疼痛缓解不明显。1周前出现腰背部剧烈疼痛，呈针刺样，NRS评分7分，翻身、行走需家属协助，伴乏力、食欲下降（每餐进食量约为患病前的2/3），遂至我院就诊。门诊行腰椎CT提示“L3-L5椎体骨质破坏伴压缩性改变，考虑转移瘤”，为进一步治疗收入肿瘤科。入院时患者主诉腰背部疼痛剧烈，活动受限，无发热、咳嗽、咯血，无肢体麻木、大小便失禁。

（三）既往史

患者2022年7月因“左乳腺癌”在我院行“左乳癌改良根治术”，术后病理提示“浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+），PR（+），HER-2（-），腋窝淋巴结转移2/15”。术后行AC-TH方案化疗（多柔比星+环磷酰胺，每2周1次，共4周期；序贯紫杉醇，每周1次，共12周期），化疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制（白细胞最低2.8×10?/L），予粒细胞集落刺激因子治疗后恢复。2023年1月完成术后辅助放疗（胸壁+锁骨上区，总剂量50Gy/25次），放疗后无明显皮肤反应。2023年2月起口服来曲唑片2.5mg每日1次内分泌治疗，规律服药，无明显不良反应。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，呈慢性病容。主动体位需协助，翻身、坐起需家属及护士帮助，行走需四脚助行器辅助。查体合作，回答问题准确，语速稍慢。

专科评估：腰背部（L3-L5椎体区域）压痛明显，椎旁叩痛阳性，无放射痛；脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限（前屈10°，后伸5°，左右侧屈各5°）；四肢肌力、肌张力正常（左上肢肌力5级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级），生理反射存在，病理反射未引出。无皮肤破损、压疮，无下肢水肿。

其他系统评估：胸廓对称，左胸壁可见约15cm手术瘢痕，愈合良好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

肿瘤标志物（2024年5月10日，门诊）：CA15-338.6U/ml（参考值0-25U/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518.3U/ml（参考值0-35U/ml），AFP2.1ng/ml（参考值0-20ng/ml）。

血常规（2024年5月12日，入院时）：白细胞3.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比62.5%（参考值50%-70%），血红蛋白112g/L（参考值110-150g/L），血小板156×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积33.8%（参考值33%-45%）。

肝肾功能（2024年5月12日，入院时）：谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白36g/L（参考值35-50g/L）。

骨扫描（2024年4月28日，外院）：全身骨显像示L3-L5椎体、右侧髂骨、左侧股骨上段骨代谢异常增高，符合骨转移瘤表现；其余骨骼未见明显异常代谢增高或减低区。

腰椎CT（2024年5月11日，我院）：L3-L5椎体骨质密度不均匀减低，可见多发虫蚀样骨质破坏区，L4