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后天性脊髓空洞症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“进行性左手麻木3年，加重伴躯干感觉异常、行走不稳6个月”入院。患者职业为办公室文员，初中文化，家庭支持良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现左手小指、无名指麻木，呈持续性，无疼痛、无力，未重视未诊治。2年前麻木逐渐扩展至左手掌及前臂尺侧，偶有左手持物不稳，在外院就诊行颈椎MRI提示“颈髓C5-T2水平脊髓空洞，Chiari畸形I型”，予甲钴胺片0.5mgtidpo营养神经治疗，症状无明显改善。6个月前症状加重，出现躯干胸4水平以下感觉迟钝，对痛温觉反应减弱，行走时双下肢乏力，易向左侧倾斜，需家人搀扶，夜间偶有尿失禁，无大便障碍，为求进一步诊治来我院。

（三）既往史与个人史

既往高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqdpo，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史，无长期接触有毒有害物质史。婚育史：已婚，育有1子，儿子体健。家族史：无神经系统疾病遗传史。

（四）体格检查

生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，言语流利，自动体位（需搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部与腹部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱与四肢：脊柱生理曲度存在，颈椎活动度：前屈30°，后伸20°，左右旋转各45°，活动时无明显疼痛。四肢无畸形，左上肢肌肉无明显萎缩，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

（1）意识与认知：意识清楚，认知功能正常，MMSE评分29分（满分30分，因“近期事件记忆”项扣1分）。

（2）颅神经：嗅觉、视觉、听觉正常，面神经对称，伸舌居中，无舌肌萎缩，角膜反射、咽反射正常。

（3）运动系统：左上肢肌力4级（肩、肘、腕关节活动基本正常，手握力减弱，握力计测量左握力18kg，右握力28kg），右上肢肌力5级，双下肢肌力4+级（直腿抬高试验阴性，膝关节屈伸肌力4+级，踝关节背伸、跖屈肌力4级），四肢肌张力正常，无肌束震颤。

（4）感觉系统：左上肢C5-T1支配区痛温觉减退（针刺法检查，左前臂尺侧痛觉评分3分，右侧同部位5分，满分5分），躯干胸4水平以下痛温觉迟钝（胸4水平左侧痛觉评分3分，右侧4分），深感觉（位置觉、振动觉）双侧对称存在，无明显异常，复合感觉（两点辨别觉）左上肢较右侧迟钝（左上肢两点辨别距离8mm，右侧5mm）。

（5）反射：双侧肱二头肌反射（++）、肱三头肌反射（++）、膝反射（++）、跟腱反射（++），对称引出；腹壁反射、提睾反射正常引出。病理征：Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。

（6）共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验双侧基本准确，闭目难立征阳性（睁眼时可站立30秒，闭眼后10秒内需扶持）。

（7）脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）颈椎MRI（2025年X月X日，外院）：小脑扁桃体下疝至枕骨大孔下缘以下约5mm（Chiari畸形I型），颈髓C5-T2水平可见长T1、长T2信号影，边界清晰，呈囊状扩张，脊髓实质受压变薄，相应节段蛛网膜下腔变窄。

（2）入院后复查颈椎MRI（2025年X月X日）：与外院结果一致，脊髓空洞大小约0.8cm×5.2cm（横径×纵径），未见脊髓出血或肿瘤性病变。

神经电生理检查：

（1）肌电图（2025年X月X日）：左尺神经感觉传导速度减慢（38m/s，正常参考值45-60m/s），左正中神经感觉传导速度轻度减慢（42m/s），右上肢神经传导速度正常；双下肢胫神经、腓总神经传导速度基本正常，未见明显肌源性或神经源性损害电位。

实验室检查：

（1）血常规（入院当日