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呼吸衰竭合并昏迷个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，农民，住院号2025XXXX，于2025年X月X日14:30因“咳嗽、咳痰伴气促5天，意识不清12小时”急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），每日2次；高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg），每日2次，血压控制在130-145/80-90mmHg。有吸烟史40年，每日20支，5年前戒烟；无饮酒史，无药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏稠痰，量约30ml/日，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血、发热等不适，自行增加布地奈德福莫特罗粉吸入剂使用频率至每日3次，症状无明显改善。12小时前患者晨起时家属发现其呼之不应，意识丧失，伴呼吸急促、口唇发绀，无抽搐、呕吐、大小便失禁，遂拨打120急诊送入我院。急诊查指尖血氧饱和度82%（未吸氧状态），血气分析示pH7.23，PaO?52mmHg，PaCO?88mmHg，BE-3.2mmol/L；血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%；胸部CT示双肺透亮度增加，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑COPD急性加重伴肺部感染。急诊给予经鼻导管吸氧（氧流量3L/min）、静脉滴注氨茶碱（0.25g）、甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg）后，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、肺部感染”收入呼吸内科重症监护室（RICU）。

（三）入院评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度88%（鼻导管吸氧3L/min），体重65kg，身高172cm。

意识状态：昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）4分（E1V1M2），呼之无应答，对疼痛刺激仅能出现肢体轻微收缩反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。

呼吸系统：胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称，呼吸浅快，节律尚规整；双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺下叶可闻及大量湿性啰音及散在哮鸣音；无胸膜摩擦音。

循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度凹陷性水肿，毛细血管充盈时间约3秒。

神经系统：四肢肌张力正常，肌力查体不配合（昏迷状态），生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征）未引出。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分；无恶心、呕吐、腹胀等表现。

泌尿系统：入院时已留置导尿管，尿液呈淡黄色，清亮，尿量约100ml/4h（即600ml/24h，低于正常范围），尿比重1.025。

（四）辅助检查

血常规（入院时）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白132g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数215×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血气分析（入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.23（正常参考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?82mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-3.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），HCO??28.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），SaO?88%（正常参考值95-100%）。

生化检查（入院时）：血清肌酐128μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常参考值0-40U/L）。

胸部CT（入院前急诊）：双肺透亮度弥漫性增加，肺纹理稀疏、紊乱，双肺下叶可见斑片状、片絮状模糊影，边界不清；纵隔居中，心影大小正常；双侧胸腔未见明显积液征象。

心电图（入院时）：窦性心动过速，心率1