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鼻内镜脊索瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者男性，52岁，因“进行性鼻塞伴头痛2年，加重伴右侧视力下降1个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，逐渐加重为持续性，伴双侧前额部胀痛，呈钝痛，无恶心呕吐。1个月前上述症状加重，同时出现右侧视力模糊，视物不清，无复视及视野缺损，无鼻出血及嗅觉减退。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行鼻内镜检查示：鼻咽顶后壁可见淡红色肿物，表面光滑，质中等，触之不易出血，双侧鼻腔黏膜充血肿胀。鼻窦MRI平扫+增强示：鼻咽顶后壁及斜坡区可见不规则软组织肿块，大小约3.5-×2.8-×2.5-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯蝶窦、筛窦，邻近斜坡骨质吸收破坏，右侧视神经受推压移位。门诊以“斜坡脊索瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒烟酒1个月。家族史：否认家族性遗传病史。

（二）入院评估

1.一般情况评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道未见脓性分泌物，鼻咽顶后壁可见淡红色肿物，表面光滑，质中等，触之不易出血，咽后壁黏膜充血，扁桃体无肿大。

2.神经系统评估

意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，眼睑闭合有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中，无震颤。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。右侧视力0.3，左侧视力1.0，视野检查未见明显缺损。双侧听力正常，Romberg征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

3.辅助检查评估

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：空腹血糖5.5mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原1.0ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原19-98.0U/mL。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。鼻窦CT平扫+三维重建：鼻咽顶后壁及斜坡区可见不规则软组织肿块，大小约3.6-×2.9-×2.6-，密度不均匀，CT值约35-55HU，邻近斜坡骨质呈溶骨性破坏，蝶窦、筛窦窦腔密度增高，窦壁骨质部分吸收。

4.心理社会评估

患者对疾病认知程度较低，因出现视力下降症状，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。患者家属对其关心程度较高，愿意积极配合治疗及护理。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题

（1）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及术后恢复有关。（2）知识缺乏：缺乏鼻内镜脊索瘤切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。（3）有受伤的风险：与右侧视力下降有关。（4）潜在并发症：术前感染、血压血糖异常等。

2.护理目标

（1）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。（2）患者及家属掌握鼻内镜脊索瘤切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。（3）患者术前未发生跌倒、碰撞等受伤事件。（4）患者术前未发生感染、血压血糖异常等并发症。

3.护理措施

（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及手术的必要性、安全性和预期效果。介绍科室的医疗技术水平、手术医生的经验及成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方法缓解焦虑情绪。（2）健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍术前准备内容，