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一、前言演讲人
目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结
2025医学急危重症中毒性表皮坏死松解症护理课件
01前言
前言站在2025年的临床护理一线，我常想起导师说过的一句话：“中毒性表皮坏死松解症（TEN）不是皮肤病，是全身性的‘皮肤烧伤’。”这种由药物或感染诱发的超敏反应，发病率仅0.4-1.2/百万，但死亡率高达25%-35%——比大面积烧伤更凶险，因为它攻击的是人体最大的免疫屏障，从表皮到黏膜，从皮肤到内脏，每个环节都可能成为致命缺口。
作为急危重症护理团队的一员，我深刻体会到：TEN的救治是“分秒必争的系统工程”。早期识别、精准评估、多维度护理干预，每一步都直接影响患者的生存质量甚至生命。今天，我将结合近年参与的5例TEN患者护理经验，以真实病例为线索，系统梳理TEN的护理要点，希望能为同仁提供参考。
02病例介绍
病例介绍我记得那是去年深秋的一个夜班。急诊科推送来一位47岁女性患者，家属举着病历本直抹泪：“三天前她感冒，自己吃了两片‘阿莫西林’，第二天身上起红疹子，今天……今天皮肤一摸就掉！”
患者平车推入时，我倒吸了一口凉气：颜面、躯干、四肢皮肤呈“地图状”剥脱，颈部、胸腹部可见大片表皮松解，用棉签轻推未剥脱的皮肤，立刻出现尼氏征阳性（表皮与真皮分离）。眼结膜充血水肿，口唇皲裂渗血，口腔黏膜大片糜烂，连外阴黏膜都有散在溃疡。体温39.2℃，心率128次/分，血压88/50mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。急诊查血常规：白细胞1.8×10?/L（中性粒细胞减少），C反应蛋白120mg/L；肝肾功能：ALT156U/L，肌酐132μmol/L；电解质：血钾2.9mmol/L。
病例介绍这是典型的“重症TEN”——根据“SCORTEN评分系统”（TEN严重度评分），患者年龄40岁（1分）、心率120次/分（1分）、血清尿素氮10mmol/L（1分）、表皮剥脱面积10%（1分）、恶性肿瘤史（无），总分4分，死亡率高达58%。
03护理评估
护理评估面对这样的患者，护理评估必须“全面且精准”。我们团队用了30分钟完成三级评估：
全身状态评估生命体征：持续心电监护显示，患者存在“低体温-高热交替”（入院2小时后体温降至36.1℃），提示体温调节中枢受损；血压波动在80-90/45-55mmHg，需警惕感染性休克。01黏膜受累：眼科会诊发现角膜上皮缺损（Ⅱ级），口腔黏膜糜烂面积50%，进食时疼痛评分（NRS）达8分；外阴黏膜溃疡伴少量渗血，排尿时主诉“灼痛如刀割”。02系统受累：听诊双肺底湿啰音，胸部CT提示“间质性肺炎”（肺黏膜受累）；尿量每小时仅20ml（正常0.5ml/kg/h），结合血肌酐升高，考虑急性肾损伤（AKI）。03
皮肤局部评估我们用“九分法”估算表皮剥脱面积：躯干（18%）+双上肢（18%）+头面颈部（9%）=45%，符合“重症TEN”（剥脱面积30%）。未剥脱区域皮肤呈暗紫红色，压之不褪色；已剥脱创面基底潮红，渗液呈淡血性，每2小时需更换2块无菌中单（每块渗液约50ml）。
实验室与辅助检查动态监测是关键：入院后每6小时查血常规（关注中性粒细胞、血小板）、每12小时查电解质（重点血钾、血钠）、每日查降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）评估感染，每周2次血培养+药敏。
04护理诊断
护理诊断基于评估结果，我们列出了6项核心护理诊断：
皮肤完整性受损：与表皮大片剥脱、黏膜糜烂有关（主要诊断）。
急性疼痛：与皮肤神经末梢暴露、黏膜溃疡刺激有关（NRS评分6-8分）。
有感染的风险：与皮肤屏障破坏、中性粒细胞减少、侵入性操作（如深静脉置管）有关（PCT3.2ng/ml，提示感染高危）。
体液不足：与创面大量渗液（日均渗液量约2000ml）、进食减少、发热蒸发增加有关（入院时血钠152mmol/L，提示高渗性脱水）。
营养失调：低于机体需要量：与口腔疼痛致进食困难、创面修复消耗增加有关（前白蛋白120mg/L，提示营养不良）。
焦虑/恐惧：与病情危重、外观改变、治疗费用高有关（患者反复问：“我是不是好不了了？”）。
05护理目标与措施
护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“72小时-2周-1月”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。
（一）皮肤完整性受损：72小时内控制渗液，2周内创面无感染加重
环境管理：收入层流病房（空气菌落数500cfu/m3），温度28-30℃（减少散热），湿度50%-60%（避免创面干燥皲裂）。每日用含氯消毒液擦拭床单元3次，医护人员接触患者前需“手消毒+穿无菌隔离衣+戴手套”。
创面护理：采用“湿性愈合”理念：①小面积剥脱区（5cm）：覆盖银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液）；②
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