假肢安装后适应期个案护理 (2).docxVIP

假肢安装后适应期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，职业为货车司机，已婚，育有1子1女（子女均为中学生），家庭住址为某市某区。于2025年5月15日因“右下肢截肢术后2月余，拟安装假肢后进行适应期康复护理”入院，门诊以“右下肢截肢术后，假肢安装后适应期”收入康复科。患者为家庭主要经济来源，家庭关系和睦，妻子为全职主妇，家庭经济条件中等。

（二）主诉与现病史

患者主诉：右下肢截肢术后2月余，伤口愈合良好，现拟安装假肢，需进行适应期康复护理。

现病史：患者于2025年3月10日驾驶货车行驶至城郊公路时，与前方追尾货车发生碰撞，撞击后右下肢被车厢侧栏挤压，当即出现右下肢剧烈疼痛（VAS评分8分）、肢体畸形、活动完全受限，伴右小腿下段开放性出血（出血量约300ml）。被同行司机紧急送往当地医院急诊，急诊行X线检查示“右下肢胫腓骨开放性粉碎性骨折，伴胫后动脉、腓总神经损伤”。予急诊止血（加压包扎）、补液（0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2g静脉滴注）、抗感染（头孢曲松钠2g静脉滴注）等对症处理后，于2025年3月12日在全麻下行“右下肢膝下截肢术”。

手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。术后予头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注（每12小时1次，共8天）抗感染，帕瑞昔布钠40mg静脉推注（每12小时1次，共6天）止痛，低分子肝素钙4100IU皮下注射（每日1次，共13天）预防下肢深静脉血栓。术后每3天伤口换药1次，换药时见伤口边缘整齐，无明显渗液，于3月28日拆线，伤口甲级愈合（愈合良好，无红肿、渗液、裂开）。

术后1月余（4月15日）患者至当地医院复查，体格检查示残肢无明显肿胀，皮肤温度正常，骨残端稳定，无压痛；X线片示右胫骨残端骨质愈合良好，无骨赘形成。医生评估符合假肢安装指征，患者遂于2025年5月15日来我院康复科就诊，要求安装假肢并进行适应期护理，门诊以“右下肢截肢术后，假肢安装后适应期”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差（每日进食量较术前减少约1/3），睡眠一般（夜间偶因残肢酸胀醒来，需10-15分钟才能再次入睡），大小便正常，体重较术前下降3kg（术前体重70kg，入院时体重67kg）。

（三）既往史

患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次，早餐后、晚餐后服用），血压控制稳定（入院时血压135/85mmHg）。否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认乙型肝炎、肺结核等传染病史；否认其他手术、外伤史（除本次车祸相关手术外）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行，无遗漏。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃（腋温），脉搏82次/分（节律齐，强弱适中），呼吸19次/分（胸式呼吸，呼吸平稳），血压135/85mmHg（右上肢测量，坐位），血氧饱和度98%（自然空气下，指脉氧监测）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位（需双拐辅助行走，双拐支撑点距身体约30cm），查体合作，应答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性良好。右下肢膝下残肢皮肤颜色淡红，与健侧皮肤温度相近（约36.5℃），无破损、渗液、水疱或瘢痕增生；残肢末端无明显肿胀，按压残肢内侧1/3处患者主诉轻度疼痛（VAS评分4分），无放射痛；残肢周径测量：膝关节间隙下方5cm处32cm，10cm处28cm，末端5cm处25cm；残肢长度测量：自右膝关节间隙下方至残肢末端15cm。健侧（左下肢）皮肤完整，无畸形、水肿，毛发分布均匀。

淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻腔黏膜无充血，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区（二尖瓣区、主动脉瓣区等）未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性（平卧位、侧