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假肢安装后熟练期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，育有1子（18岁，在读高中），职业为建筑工人，户籍地为河南省郑州市某县，现居住于郑州市某工地宿舍。患者于2025年3月10日因“左膝下截肢术后3个月，安装假肢后1个月仍无法独立行走，伴残肢反复疼痛”入院，拟进行假肢熟练期康复护理。

（二）既往史与现病史

既往史：高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制稳定，日常监测血压波动于130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史；否认手术外伤史（除本次截肢术外）。

现病史：患者于2025年1月5日在工地作业时，被坠落的钢筋重物砸伤左下肢，当即出现左下肢剧痛、畸形、活动受限，伴大量出血，被工友紧急送至当地医院。入院后完善检查，诊断为“左下肢碾压伤、左胫腓骨开放性粉碎性骨折、左下肢肌肉软组织严重挫裂伤”，因肢体血运严重受损，无法保留，于当日急诊行“左膝下截肢术”。术后给予抗感染（头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次，共7天）、止血、补液等治疗，术后14天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液。2025年2月10日在我院假肢中心定制并安装左膝下碳纤维护膝假肢（接受腔为硅凝胶内衬+外层树脂材质，脚板为储能型碳纤脚板，膝关节为多轴液压控制型），安装后初期可扶双拐短距离行走，但患者诉残肢末端持续性压痛，行走超过20米后疼痛加剧，步态不稳，无法独立完成日常活动，为进一步改善假肢使用能力、提升生活质量，遂于2025年3月10日入院。

（三）入院评估

身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重68kg，身高175cm，BMI22.2kg/m2（正常范围）。

残肢情况：左膝下残肢长度28cm（测量方式：从髌骨下缘中点至残肢末端顶点）；残肢周径测量：髌骨下缘下5cm处32cm、10cm处29cm、15cm处26cm，残肢周径对称，无明显肿胀；残肢皮肤完整，颜色呈正常肤色，无红肿、破损、瘢痕增生，无渗液、脱皮；残肢末端触诊压痛（+），按压时患者主诉疼痛评分3分（采用NRS数字疼痛评分法，0分为无痛，10分为剧痛）；残肢皮肤温度与健侧下肢基本一致（约36.2℃），无皮温升高或降低。

关节活动度：左膝关节：屈曲90°，伸展0°，无活动受限；右膝关节：屈曲135°，伸展0°；双髋关节、踝关节活动度均正常，无受限。

肌力评估：采用肌力分级法（0-5级）评估：左下肢股四头肌肌力4级（可对抗中等阻力完成全关节活动），腘绳肌肌力4级，小腿残端肌群肌力3级（可克服重力完成关节活动，但不能对抗阻力）；右下肢肌力均为5级（正常肌力）；双上肢肌力5级，无肌力异常。

平衡功能：采用Berg平衡量表评估，得分为45分（满分56分，41-56分为轻度平衡障碍，提示患者可独立行走，但在复杂环境下易失衡）；闭目单腿站立试验：健侧（右侧）可维持15秒，残侧（佩戴假肢）仅可维持5秒，提示残侧平衡能力不足。

行走能力：佩戴假肢时需扶双拐辅助，步态表现为步宽增宽（约40cm，正常步宽20-30cm）、步长不均（健侧步长60cm，残侧步长45cm）、步速缓慢（约0.3m/s，正常成人步速0.8-1.2m/s）；行走距离最长20米，行走后残肢末端疼痛评分升至5分，需休息10-15分钟后缓解。

心理评估

患者入院时情绪低落，表情焦虑，沟通时语速较慢，眼神回避，主动言语较少。主诉“现在连路都走不稳，以后肯定不能再干建筑活了，家里全靠我挣钱，现在成了累赘”“别人看到我的假肢都会笑话我”。

采用焦虑自评量表（SAS）评估，标准分58分（正常50分，50-59分为轻度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）评估，标准分55分（正常53分，53-62分为轻度抑郁），提示患者存在轻度焦虑与抑郁情绪。

社会支持评估

家庭支持：患者配偶为家庭主妇，每日入院陪伴，可提供生活照顾（如协助穿衣、送餐），但对假肢护理知识了解较少，仅能简单协助患者穿戴假肢，无法识别假肢异常情况；儿子因学业原因，每周周末来院探望1次，沟通时多给予鼓励，但缺乏实际护理协助。

单位支持：患者所在建筑公司已为其认定工伤，承诺全额支付医疗费用及康复费用，但未明确后续工作安排，仅告知“待康复后再协商岗位”，患者担心康复后无法回归原岗位，且无其他就业技能