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角膜异物合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，45岁，汉族，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“右眼疼痛、异物感3天，加重伴视力模糊1天”于202X年X月X日10：00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无青光眼、白内障等眼病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地计划执行。

（二）主诉与现病史

患者3天前在工地进行钢筋切割作业时，未佩戴防护眼镜，不慎被飞溅的铁屑溅入右眼，当时自觉右眼轻微异物感、刺痛，伴少量流泪，无明显畏光及视力下降。因工作繁忙，患者未及时就医，自行用不洁手帕擦拭右眼后继续作业。次日，右眼异物感加重，疼痛加剧，出现明显畏光、流泪，视物略模糊，自行购买“氯霉素滴眼液”滴眼，每日3次，症状无缓解。1天前，右眼疼痛进一步加重，呈烧灼样疼痛，视力明显下降，仅能看清眼前手指，伴右眼红肿，遂由家属陪同来我院眼科门诊就诊。门诊查体后以“右眼角膜异物合并感染”收入院，患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠受影响，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

全身评估：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

眼部专科评估：

右眼：眼睑红肿，睑缘轻度充血，结膜混合充血（+++），结膜囊内可见少量黄色黏性分泌物。角膜中央偏颞侧可见一约1mm×1mm金属异物，异物表面覆盖少量灰白色分泌物，异物周围角膜上皮缺损，范围约2mm×2.5mm，缺损区下方可见灰白色浸润灶，边界欠清，直径约3mm，浸润灶表面粗糙，角膜水肿（+）。前房深度正常，前房闪辉（+），房水浮游物（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底窥不清。

左眼：眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，前房闪辉（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。双眼眼压：右眼18mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。双眼视力：右眼裸眼视力0.1，矫正视力不提高；左眼裸眼视力1.0。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，单核细胞比例2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。右眼结膜囊分泌物涂片检查：可见革兰阳性球菌，呈葡萄状排列。右眼分泌物培养+药敏试验（入院第2天回报）：检出金黄色葡萄球菌，对左氧氟沙星、头孢唑林敏感，对青霉素耐药。

影像学与专科检查：角膜共聚焦显微镜检查（入院当日）：右眼角膜上皮层紊乱，异物周围可见大量炎性细胞浸润，未见真菌菌丝及孢子；左眼角膜各层结构清晰，未见异常。眼部光学相干断层扫描（OCT，入院当日）：右眼角膜上皮缺损，缺损区下方角膜基质层密度增高，提示炎性浸润，角膜厚度较左眼增厚约15μm；左眼角膜各层厚度正常，结构完整。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与角膜异物刺激、角膜炎症反应导致神经末梢受刺激有关

患者入院时主诉右眼烧灼样疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为7分（中度疼痛），疼痛持续存在，活动或强光刺激时疼痛加剧，影响睡眠及食欲，符合该护理诊断。

（二）感知觉紊乱（视力下降）：与角膜异物阻塞光线折射、角膜感染导致角膜透明度下降有关

患者右眼裸眼视力由平时的1.0降至0.1，矫正视力不提高，视物模糊，仅能看清眼前物体，无法正常识别远处事物，日常活动如行走、阅读受影响，结合角膜检查所见异物及浸润灶，支持该诊断。

（三）有感染扩散的风险：与角膜感染未有效控制、患者既往自行揉眼致创面污染、眼部屏障功能受损有关

患者存在角膜上皮缺损及感染灶，入院前有不洁擦拭眼部行为，目前结膜囊分泌物培养检出金黄色葡萄球菌，若感染未及时控制，可能向角膜深层浸润，甚至引发角膜穿孔、眼内炎等严重并发症，故存在感染扩散风险。

（四）知识缺乏：与患者对角膜异物的危害认识不足、缺乏正确的眼部护理及职业防护知识有关

患者受伤后未及时就医，自行处理（揉眼、使用非对症药物），且作业时未佩戴防护眼镜，入院时对角膜异物感染的治疗流程、用药注意事项及预后均不了解，询问时表现出困惑，提示知识缺乏。

（五）焦虑：与视力突然下降、眼部剧烈疼痛、