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老年高血压急症护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，72岁，于202X年X月X日10:30以“间断头痛、头晕10余年，加重伴胸闷2小时”急诊入院。入院诊断：1.高血压急症（高血压3级很高危）；2.2型糖尿病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能Ⅱ级）。患者意识清楚，精神萎靡，由家属陪同入院，能配合病史采集及体格检查。

（二）主诉

间断头痛、头晕10余年，加重伴胸闷2小时。

（三）现病史

患者10年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛以双侧颞部胀痛为主，头晕呈持续性，活动后加重，无恶心、呕吐，无视物模糊，于当地医院测血压160/100mmHg，确诊为“高血压2级”，此后规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg之间，头痛、头晕症状偶有发作。8年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，进一步检查后确诊“2型糖尿病”，开始服用“二甲双胍片0.5gtid”，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。5年前曾因“胸闷、胸痛”就诊，行冠状动脉CTA提示“冠状动脉前降支狭窄30%-40%”，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，加用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“瑞舒伐他汀钙片10mgqn”治疗，胸闷症状偶于劳累后出现，休息3-5分钟可缓解。

2小时前患者晨起后做家务（扫地、擦桌子）约30分钟，随后因家庭琐事与家属发生争执，情绪激动后突然出现头痛加重，呈持续性胀痛，程度较前明显加剧，VAS评分7分，伴头晕、视物模糊，同时出现胸闷，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，家属立即为其测量血压，示190/110mmHg，遂拨打120急诊送医。急诊予“硝苯地平片10mg舌下含服”后，复测血压170/100mmHg，为进一步诊治收入我科。入院时患者仍有头痛、胸闷，测体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压172/102mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。急诊查血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐112μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿酸360μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；心电图示：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平；头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，考虑脑萎缩；胸部X线片示：心影稍增大，肺野清晰，未见明显渗出影。

（四）既往史

既往“高血压”病史10年，“2型糖尿病”病史8年，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年，均规律服药。否认“慢性支气管炎”“慢性肾病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约50ml，已戒酒3年。饮食偏咸，每日盐摄入量约8g，不爱运动，日常以居家休息为主。

家族史：父亲因“脑出血”于68岁去世，母亲因“糖尿病肾病”于75岁去世；1子1女均体健，否认家族性遗传病及传染病史。

二、护理评估

（一）生命体征评估

血压：入院时172/102mmHg，入院后30分钟复测165/98mmHg，1小时后160/95mmHg，2小时后155/92mmHg，4小时后150/90mmHg，均高于正常范围，需持续监测并控制。

脉搏：入院时88次/分，入院后持续波动于85-90次/分，节律规整，无房颤、早搏等心律失常表现。

呼吸：入院时18次/分，呼吸节律规整，深浅度正常，无气促、呼吸困难，血氧饱和度98%-99%（未吸氧）。

体温：入院后每4小时监测1次，均波动于36.5-36.9℃，无发热。

血糖：入院时8.9mmol/L（空腹），入院后4小时复测