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医疗质量与安全管理档案

科室：___________

年度：___________

要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组。

2、本工作记录本由质控医生负责保管。

3、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。医疗质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。

4、每月至少召开一次“科室医疗质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。会议要求科室全体医务人员参加。每半年进行一次总结。

5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。

5、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室医疗质量管理指标为质量评价标准。

6、对于医务科及质量管理科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入医疗质量与安全管理计划。

目录

1、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责

2、科室医生情况一览表

3、科室护士情况一览表

4、科室质控小组工作制度

5、医院和科室质控指标

6、科室医疗质量与安全管理小组工作计划

7、科室医疗质量与安全管理会议记录

8、科室医疗质量与安全管理小组总结（半年/年度）

一、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责

科室医疗质量与安全管理小组工作职责

1、临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

2、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

3、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

4、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

5、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

6、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

7、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

组长：

组长职责：作为本科室医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具开展医疗质量管理与自我评价；根据质控指标和标准完善本科室医疗质量管理相关指标体系。每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施，进行科室质量持续改进。

组员：

组员职责：负责对本科室质量与安全各项资料和指标进行收集、整理，形成科室医疗质量基础数据，及时报送本科室医疗质量管理相关信息。并对科室的医疗质量进行检查和考核。

二、科室医生情况一览表

序号

姓名

性别

职称

职务

毕业时间

毕业学校

学历

备注

三、科室护士情况一览表

序号

姓名

性别

职称

职务

四、科室质控小组工作制度

1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

五、科室质控指标

2023年科质量与安全管理指标体系

一、医疗相关指标

序号

质量与安全管理指标

目标值

目标值依据

1

临床路径完成人数/出院人数

＞50%

2018.2020改善医疗服务行动计划

2

抗菌药物使用强度（DDDs）

≤65DDDs

医院制定科室目标值

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

优先改进指标

序号

指标名称

分子

分母

目标值

监测频率

1

临床路径完成人数/出院人数

科室临床路径完成人数

科室出院人数

＞50%

每月

年月临床科室医疗质量指标评价

一、医疗相关指标

序号

指标内容

实际数值

1

临床路径完成人数/出院人数

58%

2

抗菌药物使用强度（DDDs）

61DDDs

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

二、优先改进指标

序号

指标名称

分子

分母

实际值

监测频率

1

临床路径完成人数/出院人数

80

130

61.5%

每月

六、科室质量与安全管理小组年度工作计划

年科每月质控活动考核目录

时间

每月质控活动内容

1月

2