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口腔溃疡合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张女士，女，48岁，住院号因“口腔黏膜溃疡伴疼痛1周，加重伴发热2天”于2025年6月18日入院。患者职业为公司行政职员，身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，无吸烟、饮酒史，家庭支持良好，丈夫及子女可陪同照顾，经济状况尚可，能承担治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现口腔黏膜疼痛，发现颊黏膜及舌缘有“小溃疡”，初始疼痛较轻（NRS疼痛评分3分），未重视，自行购买“维生素B2片”口服（每次10mg，每日3次），症状无缓解。3天前溃疡面积扩大，疼痛加剧（NRS评分6分），影响进食及说话，仅能进食流质食物。2天前出现发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲减退，无寒战、咳嗽、咽痛等症状，自行服用“对乙酰氨基酚片”（每次0.5g）后体温可暂时下降，但反复升高，为进一步治疗来院就诊，门诊以“口腔溃疡合并感染”收入院。

（三）既往史与过敏史

既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（每次0.5g，每日2次），未规律监测血糖，自述空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，无糖尿病并发症。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。无药物（如青霉素、头孢类）及食物（如海鲜、芒果）过敏史。

（四）身体评估

一般情况：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神萎靡，口唇略干燥，皮肤弹性可，无黄染、皮疹。

口腔局部评估：口腔黏膜湿润度稍差，颊黏膜右侧可见1处0.8cm×1.0cm溃疡，舌缘可见2处0.5cm×0.6cm溃疡，溃疡表面均覆盖黄色脓性假膜，用无菌棉签轻轻拭去假膜后，创面可见少量渗血，溃疡周围黏膜充血红肿，红肿范围直径约1.5-2.0cm。双侧颌下淋巴结可触及肿大，直径约1.0cm，质软，有压痛，无粘连，活动度可。

其他系统评估：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025年6月18日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml），提示中度炎症反应。

血糖监测：空腹血糖8.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），早餐后2小时血糖11.2mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），血糖控制不佳。

口腔分泌物培养（2025年6月18日）：培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验提示对头孢呋辛钠敏感，对青霉素耐药。

营养指标：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示轻度低蛋白血症；血红蛋白128g/L，淋巴细胞计数1.8×10?/L（正常参考值1.1-3.2×10?/L），无贫血及免疫细胞减少。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常。

（六）心理社会评估

患者因口腔疼痛持续1周，影响进食和工作，且发热反复，担心病情加重引发严重并发症（如败血症），情绪焦虑，表现为频繁询问医护人员“我的溃疡什么时候能好”“会不会留后遗症”，夜间入睡困难（每晚睡眠仅4-5小时）。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。患者对口腔溃疡合并感染的病因、护理方法及糖尿病与口腔溃疡的关联知识了解较少，未掌握正确的口腔护理技巧，日常未规律监测血糖。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与口腔颊黏膜、舌缘溃疡破损及金黄色葡萄球菌感染引发的炎症刺激有关

证据支持：患者主诉口腔疼痛，NRS疼痛评分7分，进食、说话时疼痛加剧，影响