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一、服务背景
随着中国经济的快速发展、人口老龄化的加剧以及城市化带来的生活方式改变，糖尿病患病率越来越高，已成为居民健康的重要威胁之一。
据JAMA杂志2017年发布中国糖尿病流行病学最新数据显示，成年人糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期比例也高达35.7%。但所有糖尿病病友中，仅有36.5%的人已知自己患有糖尿病，32.2%的人正在接受治疗。
根据佛山市南海区第七人民医院提供的相关数据显示，疫情前每年因糖尿病住院的患者约600多，受疫情防控影响近两年略有下降，但反复住院的比例依然高达11%。
医务社工与医护人员的沟通中了解到，反复住院的患者主要有：
（1）“老病友”自我感觉对疾病很熟悉，因此自主减药或停药，而导致了血糖过高；
（2）血糖控制不良，且生活习惯长期处于不健康的状态，比如暴饮暴食，长期喝酒吸烟等；
（3）血糖长期控制不良引发并发症等原由。
社工在开展服务时也发现，大部分住院的糖尿病病友主要存在自我管理的动力不足，以及自我管理能力不足两大问题。而医院对糖尿病自我管理的支持多集中于病友患教，对病友的整体支持关注较少。
医务社工的介入，弥补了医护服务内容上的局限性，为糖尿病病友的自我管理提供全人关怀和心理支持。
因此，结合以上的问题，在佛山市南海区第七人民医院的支持下，为深入开展院内慢病服务的管理跟踪服务，医务社工通过整合资源、综合干预的措施，发挥医、护、社三方的专业与优势，共同探讨慢病病友“医生+护士+社工”的慢病群体管理模式。
二、理论
自我效能是人类行为动机、健康和个体成就一个重要因素。班杜拉认为,人类的行为不仅受行为结果的影响,而且受通过人的认知形成的对自我行为能力与行为结果的期望的影响。
他发现,即使个体知道某种行为会导致何种结果,但也不一定去从事这种行为或开展某项活动,而是首先要推测一下自己行不行?有没有实施这一行为的能力与信心。
因此，本服务主要结合了病友的问题与需求，让病友“听得懂、晓得做”，修正错误认知，通过学习获得正确的健康管理知识，并且能够知晓如何操作，加上“同路人”亲身成功的经验提高病友的自我效能感。
三、介入策略
图1：医护社联合介入模式
糖尿病病友的自我管理贯穿病友的生命周期，具有管理周期长、自我管理内容广的特点。
本服务立足于糖尿病病友的问题与需求，整合医师、护士、社工师构成的跨多学科团队，服务贯穿医院到社区，探索“医+护+社”的慢病群体的管理模式，以糖尿病病友自我管理小组为平台，致力于提高病友的疾病认知、情绪、行为方面自我调整的能力，最终促进了糖尿病病友自我管理行为水平提升。
四、主要做法
第一阶段：搭建医护社的跨专业团队
为顺利推动“医生+护士+社工”的慢病群体管理模式的开展，由医院党委书记、党委副书记、党委委员组成医务社工工作领导小组人员，领导小组下设办公室，负责具体工作，每月定期召开一次工作例会。
进一步加强院内医务人员与医务社工团队间的紧密配合，对服务给予监督、指导与支持等工作。同时，医务社工部内设专业督导，在在日常服务中提供支持与督导。
此外，本服务整合了医生、护士、医务社工等跨专业人员，包括内分泌科副主任、内科三区护长及内分泌科的其他医生与护士、以及区七院医务社工，从医学、护理、社会工作等维度出发，发挥各自优势，精心设计介入计划，服务贯穿糖尿病病友从住院期间到回归社会，实行中注重团队成员间的沟通和协商，为服务的执行提供有力的专业与人员支持。
（一）“医、护、社”三方分工明确
为更好地将服务推进，明确三方的工作职责是很重要的，既要加强三方的联动与沟通，也要各司其职以更好地使服务有效推行。
医务社工根据小组组员的情况，对组员进行动态需求评估，并联动医护人员结合需求有机地适调小组内容。
此外，由于是开放性的小组，组员的流动性较大，社工需促进“新老”组员之间的认识与互动，注重小组的氛围建设；鼓励、带领小组成员投入到小组的学习、讨论和分享中，调动组员的能动性；同时在小组中挖掘“同路人”，调动其积极性，分享正向的经验，推动组员的自我效能的建立；推动组员与医生、护士的互动与沟通，营造良性互动的沟通氛围。
医生与护士作为健康管理知识的专业人员，为病友提供科学地健康管理知识。医生主要是理论层面，从糖尿病的概论、糖尿病的典型症状、糖尿病的并发症、高危人群等方面进行知识分享，促进病友从关注自身身体的出发，关注身体的变化，预防并发症的发生；在并发症发生时，能及时发现并发症的发生，对其有正确的认知，能及时就医；以及让病友认识到现代医学的局限性，对疾病的管理有正确的认知。
护士主要是从糖尿病的“五架马车”出发，主要是操作层面的，包括饮食管理、运动保健、血糖监测、药物管理。
在知识分享中，注重结合日常生活展开内容，简化专业术语，站在病友的角度出发，从“理论—实操”都进行了详细的讲解与分享，让其能“听得懂、
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