贾第虫病合并腹泻个案护理 (2).docxVIP

贾第虫病合并腹泻个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，42岁，汉族，已婚，职业为公司行政人员，户籍地为河南省郑州市，现居本市某小区。患者于202X年X月X日因“腹泻伴腹痛3天，加重1天”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，能正常沟通，对疾病相关知识了解较少。

（二）主诉与现病史

患者入院前3天无明显诱因出现腹泻，初始每日排便5-6次，粪便呈稀水样，无黏液、脓血，伴阵发性脐周腹痛，疼痛程度较轻（VAS评分3分），可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、寒战，未重视，自行口服“蒙脱石散（3g/次，每日3次）”治疗2天，症状无明显改善。入院前1天腹泻次数增至7-8次/天，粪便仍为稀水样，每次排便量约150-200ml，腹痛频率增加（VAS评分4分），同时出现乏力、口干、尿量减少（每日约800ml，较平时减少约400ml），无头晕、黑矇，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性腹泻原因待查”收入消化内科。

入院时查体：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，体重52kg（患者自述近3天体重下降2kg）。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥，咽部无充血，扁桃体无肿大。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约10次/分。肛周皮肤轻度发红，无破损、渗液。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无慢性胃肠道疾病、高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术、外伤史，无输血史，无青霉素、头孢类等药物过敏史。预防接种史随当地计划执行，近期无疫苗接种记录。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，1周前曾随单位赴云南旅游，期间饮用过未经煮沸的山泉水，食用过当地街边摊凉拌菜；无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，日常饮食规律，睡眠良好，每日运动量约30分钟（散步）。家族史：父母及子女均体健，无传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈轻度脱水貌，自主体位，查体合作。

生命体征：体温37.8℃（腋温），脉搏95次/分（律齐，强弱适中），呼吸20次/分（平稳，无气促），血压105/65mmHg（卧位测量，较患者平时血压120/75mmHg略低）。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，无黄染、皮疹，皮肤弹性稍差（捏起上臂内侧皮肤后，恢复时间约2秒）；眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染；口唇干燥，无皲裂，口腔黏膜光滑，无溃疡、出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大（如颈部、腋窝、腹股沟区）。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇干燥，伸舌居中，牙龈无出血、肿胀。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧乳房对称，无肿块；肺脏呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心脏心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，约10次/分（正常4-5次/分）。

肛门直肠及外生殖器：肛周皮肤轻度发红，无破损、肛裂、外痔，直肠指检未做（患者拒绝，结合症状暂不优先考虑直肠病变）；外生殖器未查（女性患者，非必要不查）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常（双侧均触及，搏动有力）。

神经系统：意识清楚，言语流利；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数8.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比32%（正常20%-40%），单核细胞百分比3%（正常3%-8%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常100-300×10?/L）。结果提示：血常规基本正常，无明显细菌感染或贫血表现。

粪便常规（入院当日，采集新鲜稀水样便）：外观稀水样，颜色黄色；镜检：白细胞+（正常0-3/HP），红细