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结缔组织病胸膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，家庭住址位于本市某小区，联系电话138XXXX1234。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，否认疫区旅居史及传染病接触史。家族史中，母亲患有类风湿关节炎，父亲身体健康，无其他遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者因“胸闷、气促2周，加重伴左侧胸痛3天”于202X年X月X日入院。2周前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，未予重视；1周前上述症状加重，日常行走100米即出现明显胸闷，伴轻微乏力，仍未就医；3天前夜间睡眠时突发左侧胸痛，呈刺痛样，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，VAS疼痛评分6分，伴低热，体温波动于37.5-37.9℃，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、头痛，遂于当地社区医院就诊，查胸部X线示“左侧胸腔积液”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。

入院时患者精神状态欠佳，食欲下降（每日进食量约为平时的2/3），夜间因胸痛及胸闷影响睡眠，每日睡眠时间约4-5小时，大小便正常，近2周体重下降1.5kg。

（三）既往史

患者5年前因“多关节肿痛（双手掌指关节、近端指间关节为主）”于我院风湿免疫科确诊为“类风湿关节炎”，长期规律口服甲氨蝶呤片（10mg/周，每周一早餐后服用）、来氟米特片（10mg/日）及羟氯喹片（0.2g/日），关节肿痛症状控制良好，未出现关节畸形及功能障碍。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，左侧呼吸运动减弱，右侧呼吸运动正常；左侧肩胛线第7-9肋间叩诊呈浊音，右侧叩诊呈清音；左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢与关节：双手掌指关节、近端指间关节无明显肿胀、压痛，关节活动自如，无畸形；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例22%（正常参考值20%-40%），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

（2）炎症指标：血沉65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白38mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

（3）生化检查：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

（4）风湿免疫指标：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（280U/ml，正常参考值0-25U/ml），类风湿因子（RF）180IU/ml（正常参考值0-30IU/ml），抗干燥综合征A抗原抗体（抗SSA）、抗干燥综合征B抗原抗体（抗SSB）均阴性。

（5）胸水检查：入院第2天行胸腔穿刺抽液，抽出淡黄色透明液体600ml，送检示：外观淡黄色渗出液，比重1.020（正常参考值渗出液＞1.018），蛋白定量35g/L（正常参考值渗出液＞30g/L），糖定量4.2mmol/L（正常参考值与血糖相近），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（正常参考值渗出液＞200U/L），腺苷脱氨酶（ADA）15U/L（正常参考值0-40U/L），涂片未找到抗酸杆菌，细菌培养阴性，脱落细胞检查未见肿瘤细胞，抗核抗体阳性（1:160）。

影像学检查：

（1）胸部X线片（入院时）：左侧胸腔中量积液，左肺下叶受压，右侧肺野清晰，心影