结核性关节炎脊柱个案护理 (2).docxVIP

结核性关节炎脊柱个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，已婚，农民，因“腰背部疼痛3个月，加重伴活动受限1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，10年前曾与活动性肺结核患者共同居住1年（患者父亲，已治愈）。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性钝痛，夜间及晨起时疼痛加重，活动后疼痛略缓解，未予重视，自行口服“布洛芬片”（具体剂量不详）后疼痛稍减轻。1周前患者弯腰劳作后腰背部疼痛明显加重，呈刺痛，夜间无法平卧，翻身困难，行走距离不足50米，伴低热（体温波动于37.5-38.0℃）、夜间盗汗、食欲下降，近3个月体重下降5kg（由57kg降至52kg）。为进一步诊治，遂至我院就诊，门诊完善腰椎X线片示“L3-L4椎体骨质密度降低，椎间隙狭窄”，以“腰椎病变性质待查”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高170cm，BMI17.8kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。

专科检查：腰背部肌肉紧张，L3-L4椎体棘突及椎旁压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛；直腿抬高试验（左、右）均为70°（阴性，正常＞70°），“4”字试验（-）；双下肢肌力4级（正常5级），肌张力正常，膝反射、踝反射均对称存在，病理反射未引出；双下肢皮肤感觉无异常，足背动脉搏动可触及。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：①血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.5%（正常50-70%），淋巴细胞百分比30.2%（正常20-40%），血红蛋白115g/L（正常120-160g/L，轻度降低）；②炎症指标：血沉65mm/h（正常0-20mm/h，明显升高），C反应蛋白48mg/L（正常0-10mg/L，明显升高）；③结核相关检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱），结核抗体IgG阳性，痰涂片及痰培养未找到抗酸杆菌；④肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（正常208-428μmol/L，接近上限）；⑤电解质、血糖均在正常范围。

影像学检查：①腰椎MRI（平扫+增强）：L3-L4椎体可见不规则骨质破坏区，呈长T1、长T2信号，椎间隙明显狭窄，椎体前方及两侧见不规则软组织肿块（冷脓肿），大小约3.5cm×2.8cm×5.0cm，增强扫描呈环形强化；椎体后缘骨质受压变形，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常；②胸部CT：双肺野清晰，未见明显结核病灶及占位性病变；③腰椎CT：L3-L4椎体骨质破坏，骨皮质不连续，椎旁软组织肿胀，可见低密度脓肿影。

病理检查：在局部麻醉下行经皮穿刺L3椎体病灶活检术，术后病理回报：镜下可见干酪样坏死组织，伴朗汉斯巨细胞及上皮样细胞增生，符合结核性肉芽肿改变，未见肿瘤细胞。

（五）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，最终诊断为：①结核性关节炎（脊柱，L3-L4）；②腰椎冷脓肿形成；③轻度贫血；④营养不良（轻度）。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：腰背部疼痛

相关因素：L3-L4椎体骨质破坏、椎旁冷脓肿形成导致局部组织压迫及炎症刺激。

诊断依据：患者主诉腰背部持续性刺痛，夜间加重，VAS疼痛评分7分；腰背部肌肉紧张，L3-L4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性；夜间无法平卧，翻身困难。

（二）躯体活动障碍

相关因素：腰背部疼痛、椎体稳定性下降、冷脓肿压迫导致活动受限；患者因疼痛害怕活动，主动活动意愿降低。

诊断依据：患者行走距离不足50米，需家属搀扶；翻身、坐起需他人协助；无法完成弯腰、转身等日常动作；康复训练初期依从性差，拒绝主动活动。

（三）营养失调：低于机体需要量

相关因素：结核感染导致机体代谢率增高，能量消耗增加；患者低热、盗汗进一步加重能量流失；食欲下降导致食物摄入不足。