进行性核上性麻痹个案护理 (2).docxVIP

进行性核上性麻痹个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，68岁，已婚，退休教师，因“进行性行走不稳伴吞咽困难1年，加重1月”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现行走不稳，表现为步距增宽、行走时身体前倾，需家人轻微搀扶方能维持平衡，当时未重视，未前往医院就诊。此后症状逐渐加重，3个月后出现双上肢活动不灵活，无法自行完成扣纽扣、系鞋带等精细动作，同时伴随言语语速减慢、吐字清晰度下降。1月前上述症状明显加重，行走时需家人双手搀扶，稍不注意即有跌倒风险，且出现吞咽困难，进食固体食物（如米饭、馒头）时频繁呛咳，饮水时呛咳症状更明显，偶有进食后咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、呼吸困难等表现。为进一步诊治，家属陪同患者前往我院就诊，门诊完善头颅MRI检查后以“进行性核上性麻痹可能性大”收入我科。患者自发病以来，精神状态逐渐变差，食欲因吞咽困难明显下降，近1月体重下降3kg，睡眠质量差，夜间易醒，大小便正常。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识与精神：神志清楚，定向力正常（对时间、地点、人物识别准确），表情淡漠，情绪略显焦虑，言语含糊，语速缓慢，回答问题切题，但需多次重复方可清晰表达。

神经系统评估：

颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼球上下凝视受限，上视时最明显，仅能完成水平方向眼球运动；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，无舌肌震颤；咽反射减弱，吞咽动作协调差，饮水试验（洼田饮水试验）评级为Ⅲ级（饮30ml水，有呛咳，部分水进入气管）。

运动系统：四肢肌力均为4级（能对抗中等阻力完成关节活动，但较正常稍弱），肌张力呈齿轮样增高（以四肢近端明显）；双手轮替动作笨拙，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准；行走时呈慌张步态，步幅小，启动困难，停止时需借助外力才能站稳，Romberg征阳性（闭目站立时身体摇晃明显，需搀扶）。

感觉系统：双侧痛觉、触觉、温度觉及振动觉对称存在，无感觉减退或过敏。

反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均亢进，双侧Babinski征阳性，Hoffmann征阴性。

其他系统：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及压疮，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，关节无红肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），白蛋白34g/L（正常35-50g/L），略低于正常；电解质（钾、钠、氯、钙）及血糖均正常；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；铜蓝蛋白250mg/L（正常200-400mg/L），排除肝豆状核变性；梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性。

影像学检查：头颅MRI（平扫+弥散加权成像）：示中脑明显萎缩，以中脑顶盖部及导水管周围区域萎缩显著，中脑前后径缩短（测量值约14mm，正常参考值≥15mm），呈典型“蜂鸟征”；脑桥也可见轻度萎缩，脑沟、脑回增宽，侧脑室轻度扩张，无明显脑梗死灶或出血灶；弥散加权成像未见明显高信号，排除急性脑血管病变。

神经电生理检查：肌电图：双侧上下肢肌肉未见明显肌源性或神经源性损害表现；神经传导速度：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经传导速度均在正常范围。

认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分26分（总分30分），其中定向力、记忆力、计算力正常，语言能力（复述、命名）稍差，提示轻度认知功能受损。

二、护理问题与诊断

（一）运动障碍：与锥体外系病变导致肌张力增高、平衡功能障碍及眼球运动受限有关

依据：患者四肢肌张力呈齿轮样增高，肌力4级，行走不稳呈慌张步态，需他人搀扶，Romberg征阳性；双眼球上下凝视受限，仅能完成水平眼球运动，