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疑难病例报告范文

患者张某，女，45岁，因“反复上腹痛伴食欲减退、体重下降6月余”于2023年3月15日收入我院消化内科。患者6月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后1-2小时加重，无放射痛，偶伴反酸、嗳气，无恶心呕吐、腹泻或黑便。当地医院查胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，予奥美拉唑、铝碳酸镁治疗2周，症状无缓解。近3月腹痛频率增加，每日发作2-3次，持续时间延长至2-3小时，伴食欲减退（每日进食量约为病前1/3），体重下降约8kg（原体重62kg）。外院查血常规：Hb105g/L（正常115-150g/L），MCV78fl（正常82-100fl）；肝功能：ALB32g/L（正常40-55g/L），余指标正常；腹部超声未见肝、胆、胰、脾明显异常；全腹增强CT提示“十二指肠降段肠壁略增厚，周围脂肪间隙模糊”，未提示占位性病变。为进一步诊治收入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；无食物及药物过敏史。

个人史：从事文案工作，长期久坐，否认吸烟、饮酒史；月经规律（末次月经2023年2月28日），育有1子，体健。

家族史：父母健在，父亲有“高脂血症”，母亲有“甲状腺结节”，否认肿瘤、遗传性疾病家族史。

入院查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；体型偏瘦（BMI19.2），皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹平软，上腹部轻压痛（以剑突下及偏右为著），无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。

入院后辅助检查：

1.实验室检查：血常规：Hb98g/L，MCV76fl，MCH24pg（正常27-34pg），PLT320×10?/L（正常125-350×10?/L），WBC6.2×10?/L；铁代谢：血清铁5.2μmol/L（正常11-30μmol/L），铁蛋白12ng/mL（正常20-200ng/mL），总铁结合力68μmol/L（正常45-72μmol/L）；粪便常规+隐血：隐血试验（+），镜检未见红白细胞；肝肾功能：ALB29g/L，前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），ALT28U/L，AST25U/L，Cr58μmol/L；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL（正常0-5ng/mL），CA19-928U/mL（正常0-37U/mL），CA12515U/mL（正常0-35U/mL）；自身抗体：ANA（-），抗dsDNA（-），抗ENA抗体谱（-），ANCA（-）；甲状腺功能：FT33.8pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），FT412.5pmol/L（正常12-22pmol/L），TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L）；维生素B12、叶酸水平正常。

2.影像学检查：

-胃镜（入院第3天）：食管黏膜光滑，贲门无异常；胃底、胃体黏膜红白相间，以红为主，胃窦黏膜充血水肿，可见散在糜烂；十二指肠球部黏膜光滑，降段起始部见环形皱襞增厚，局部黏膜粗糙，可见点状糜烂（图1）。取十二指肠降段黏膜4块送检。

-肠镜（入院第5天）：全结肠及回肠末段黏膜光滑，未见溃疡、息肉及占位。

-腹部增强MRI（入院第7天）：十二指肠降段肠壁增厚（最厚约5mm），T2WI呈稍高信号，增强扫描呈分层强化（黏膜层明显强化，固有肌层轻度强化），周围脂肪间隙见条索状高信号影，胰头、胆总管未见明显异常；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。

-胶囊内镜（入院第9天）：胃内潴留液较多，十二指肠降段黏膜粗糙，可见多发浅溃疡（最大约0.3cm×0.4cm），表面覆白苔，局部黏膜血管纹理模糊；空肠上段黏膜未见明显异常，中下段及回肠黏膜光滑。

3.病理检查：

-十二指肠降段黏膜活检（HE染色）：黏膜慢性炎，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，部分腺体排列紊乱，固有层见少量嗜酸性粒细胞；未见肉芽肿、肿瘤细胞及结核杆菌（抗酸染色阴性）。

-免疫组化：IgG4（+）浆细胞计数：每高倍视野（HPF）约12个（图2），IgG（+）浆细胞每HPF约50个，IgG4/IgG比例约24%（40%为阳性标准）。

诊疗经过：

入院初期考虑“缺铁性贫血（慢性病性？）”“十二指肠黏膜慢性炎”，予口服多糖铁复合物（150mgqd）纠正贫血，同时予瑞巴派特（100mgtid）保护黏膜，症状无改善（腹痛仍每日发作1-2次，食欲未恢复）。结合患者体重进行性下降、十二指肠肠壁增厚及黏膜溃疡，需重点排除以下疾病：

1.炎症性肠病（IBD）