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病案科制度流程自查存在问题及整改措施

病案科作为医院医疗质量管理的核心部门，承担着病案收集、整理、归档、编码、保管及提供调阅服务等关键职能，其制度流程的规范性直接影响医疗质量追溯、医保结算、科研教学及法律举证等多维度工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》《疾病分类与代码国家临床版2.0》等行业规范为依据，覆盖制度体系、流程执行、质量控制、信息化管理、人员职责五大核心领域，通过现场核查、系统数据提取、科室访谈、问题台账梳理等方式，共发现12类37项具体问题，现针对问题产生的根源及影响程度，制定系统性整改方案如下：

一、制度体系建设问题及整改

问题1：制度更新滞后于业务发展需求

现行《病案归档管理制度》（2019版）未明确电子病历归档的完整性标准（如结构化数据、影像资料、知情同意书扫描件的关联规则），导致护士站提交的电子病历常出现缺页现象（自查发现近3个月归档电子病历中，12%存在检验报告未同步、手术记录未签字等问题）；《病案编码工作制度》（2020版）未纳入ICD-10国家临床版2.0的新增编码规则（如肿瘤分期编码细化要求），编码员仍沿用旧版规则操作，抽查200份肿瘤病案编码，发现18份存在分期编码遗漏（占比9%）；《病案安全管理制度》未涵盖电子病案异地备份、访问日志留存时限（仅规定纸质病案防火防潮要求），信息系统日志仅保留30天，不符合《个人信息保护法》至少6个月的要求。

整改措施：

1.成立制度修订专项小组（由科主任、编码组长、信息系统管理员、法律顾问组成），2024年6月底前完成制度修订：

-《病案归档管理制度》新增电子病历四同步要求（诊疗行为完成、记录录入、上级审核、系统归档同步），明确结构化数据需包含32项核心字段（如手术方式、麻醉方法、病理分期），影像资料需以DICOM格式关联至主文档，扫描件分辨率不低于300dpi且OCR识别率≥95%；

-《病案编码工作制度》增加ICD-10国家临床版2.0培训考核要求，规定新编码（如Z09.801恶性肿瘤治疗后随诊检查）需在发布后1周内组织专题学习，编码员每月需通过编码质量校验系统完成50份模拟编码测试（正确率需≥98%）；

-《病案安全管理制度》补充电子病案本地+异地双备份机制（本地备份每日1次，异地备份每周1次，存储介质需符合国家密码管理局《电子认证服务密码管理办法》），访问日志留存时限延长至180天，新增异常访问预警功能（连续5次错误登录触发账号锁定）。

2.建立制度动态更新机制，每季度收集临床科室、医保部门、信息中心反馈的制度执行问题，经科务会讨论后形成修订清单，报医务部备案，确保制度与业务发展同步。

二、流程执行规范性问题及整改

问题2：归档流程衔接不畅导致延迟归档

现行流程依赖临床科室主动提交纸质病案（电子病历需经主治医师审核后系统提交），但未设置超时提醒及责任追溯机制。自查发现：

-急诊留观病案平均归档时间为14.2天（规范要求≤7天），主要因留观病历由值班医师书写，常因交接班遗漏未及时提交；

-产科病案中，11%存在出生医学证明未同步归档（因产科护士需同时处理产妇护理与证明开具，常优先完成护理任务）；

-死亡病案30%未在患者死亡后1周内完成归档（因死亡讨论记录需科主任审核，部分科室主任外出会诊导致延迟）。

问题3：编码流程存在经验主义倾向

编码员对复杂病案（如多系统损伤、合并症较多的老年患者）编码时，依赖个人经验判断主要诊断，缺乏多维度验证流程。抽查100份三级以上手术病案，发现：

-23份主要诊断选择不符合《住院病案首页数据填写质量规范》（如将右股骨骨折作为主要诊断，而实际手术为右髋关节置换术，正确主要诊断应为右股骨头坏死）；

-15份手术操作编码遗漏附加编码（如腹腔镜胆囊切除术后并发胆瘘，未补充T81.6手术后胆道瘘编码）；

-编码员与临床医师沟通不足，仅5%的复杂病案编码前主动联系经治医师确认诊断依据（如肿瘤分期需结合病理报告，部分编码员直接沿用入院诊断）。

整改措施：

1.优化归档流程，建立分层提醒+责任绑定机制：

-电子病历系统新增归档倒计时模块（患者出院后第3天、第5天、第7天分别向经管医师、科秘书、医务部发送预警短信），超7天未归档的病案自动冻结医师新入院患者收治权限（解冻需提交延迟说明并经医务部审批）；

-纸质病案实行科室交接单制度（护士站提交时需填写《病案交接记录表》，包含患者姓名、住院号、缺失材料清单、提交人签名及时间），病案科接收时核对无误后签字确认，缺失材料需在24小时内反馈至科室，未按时补正的计入科室医疗质量考核（每例扣1分，年度累计扣10分取消评优资格）；