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查房制度、三级医师查房制度、上级医师查房制度

查房是医疗机构实施医疗质量管理、保障医疗安全、提升诊疗水平的核心工作环节，是医师掌握患者病情动态、调整诊疗方案、开展临床教学的重要手段。本制度以规范查房行为、明确各级医师职责、强化诊疗过程管理为目标，适用于医院各临床科室住院患者的常规查房、重点查房、教学查房及急危重症患者的即时查房等场景，覆盖门急诊留观患者、住院患者（含日间手术患者）及特殊医疗单元（如ICU、CCU）患者的全程诊疗管理。

一、查房制度的基本要求与核心内容

（一）查房频次与时间规范

1.常规查房：住院患者每日至少完成2次系统性查房（晨间查房与午后/晚间查房），门急诊留观患者参照住院患者管理。晨间查房应于每日8:00前完成准备，8:30正式开始；午后查房可结合科室工作节奏安排在15:00-17:00，晚间查房由值班医师于19:00-21:00完成，确保24小时病情监测无盲区。

2.重点查房：新入院患者须在入院后2小时内完成首次查房（由值班医师或管床住院医师执行），24小时内完成主治医师首次查房；急危重症患者、手术前后患者、诊断未明或病情变化患者须由管床医师每小时巡视1次，主治医师每日至少2次专项查房，主任医师（或副主任医师，下同）须于24小时内完成首次查房并全程跟踪。

3.教学查房：临床科室每周至少组织1次教学查房（可与主任医师查房合并开展），由高年资医师主持，住院医师、规培医师、实习医师参与，选择具有教学价值的典型病例（如疑难病例、多系统受累病例、诊疗方案存在争议的病例）作为查房对象，时间控制在60-90分钟。

（二）查房参与人员与职责分工

1.主查医师：负责主导查房流程，把控查房质量，由具有相应资质的医师担任（常规查房由管床医师或主治医师负责，重点查房及教学查房由主治医师或主任医师负责）。主查医师需提前查阅病历资料，明确查房目标（如病情评估、方案调整、教学指导），查房过程中需亲自进行体格检查（尤其关注阳性体征变化），指导下级医师分析辅助检查结果，解答临床疑问。

2.记录医师：由管床住院医师或指定记录人员担任，需同步记录查房过程中的关键信息（包括病情变化、上级医师指导意见、诊疗方案调整、医患沟通要点），记录内容须真实、准确、完整，经主查医师审核签字后归入病历。

3.护理配合：责任护士需提前准备患者生命体征记录单、护理记录、检查检验报告（含影像资料），协助医师完成体格检查（如暴露检查部位、准备检查工具），同步汇报患者护理观察重点（如疼痛评分、出入量、用药反应），参与医患沟通（如解释护理注意事项）。

（三）查房内容与操作流程

1.病情核查：主查医师需核对患者身份（姓名、住院号、诊断），确认主诉与现病史的一致性；重点核查生命体征（体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、症状变化（如疼痛程度、意识状态、排尿排便情况）、体征演变（如水肿范围、腹部压痛部位、切口愈合情况）；结合实验室检查（血常规、生化、凝血功能）、影像学检查（CT、MRI、超声）及特殊检查（内镜、病理）结果，分析病情进展或转归。

2.诊疗方案评估：根据病情变化调整治疗措施，重点关注：（1）药物治疗的合理性（适应症、剂量、疗程、配伍禁忌、不良反应监测）；（2）手术或有创操作的必要性（如手术时机、术式选择、风险评估）；（3）辅助治疗的协同性（如营养支持、康复训练、心理干预）；（4）检查项目的必要性与时效性（避免重复检查、过度检查）。对诊断未明患者，需组织鉴别诊断讨论，明确下一步检查方向；对治疗效果不佳患者，需分析原因（如药物耐药、并发症影响、患者依从性）并制定改进方案。

3.医患沟通与人文关怀：查房过程中需向患者及家属简要说明病情现状、诊疗计划及预后估计，解答疑问（如检查目的、用药风险、住院时长）；关注患者心理状态（如焦虑、抑郁倾向），给予情感支持；尊重患者隐私（如检查时遮挡、避免在公共区域讨论病情）；对终末期患者，需与家属沟通缓和医疗方案，体现人文关怀。

4.教学与指导：教学查房中需结合病例讲解基础理论（如疾病病理生理机制）、临床思维（如症状-体征-检查的逻辑关联）、诊疗规范（如指南推荐的首选方案）及临床技能（如体格检查要点、穿刺操作技巧）；通过提问引导下级医师主动思考（如“该患者胸痛与心肌缺血的鉴别点有哪些？”“肝酶升高可能的药物因素有哪些？”），纠正不规范的临床思维（如仅凭单一指标下结论、忽视患者整体状况）。

（四）查房记录与后续处理

1.记录要求：查房记录需在查房结束后2小时内完成，使用规范医学术语，避免主观臆断；内容应包含：（1）患者一般信息（姓名、床号、住院号）；（2）查房时间、参与人员；（3）病情摘要（阳性症状、体征、检查结果）；（4）上级医师分析意见（对病情的判断、诊疗