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破伤风合并肺不张个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，52岁，农民，因“右足外伤后1周，张口困难、全身肌肉强直3天”于202X年X月X日入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详（自述成年后未规律接种破伤风疫苗）。患者独居，家庭经济条件一般，子女均在外务工，入院时由邻居陪同。

（二）病史采集

主诉：右足外伤后1周，张口困难、全身肌肉强直3天，伴阵发性肌肉痉挛1天。

现病史：患者1周前在田间劳作时，右足被生锈铁钉刺伤（伤口深约2cm），当时仅自行用清水冲洗伤口，未就医消毒或接种破伤风疫苗。3天前无明显诱因出现张口费力，进食时咀嚼困难，随后逐渐出现颈项部肌肉发紧、活动受限，夜间平卧时自觉背部肌肉僵硬。1天前上述症状加重，出现张口困难（仅能容纳一指），伴阵发性全身肌肉痉挛，每次发作持续10-20秒，发作时意识清楚，无口吐白沫、大小便失禁，诱因多为声音、光线刺激（如开门声、灯光开关）。发作频率约每2-3小时1次，发作时伴胸闷、气促，无胸痛、咯血。为进一步治疗就诊于我院，急诊以“破伤风？”收入感染科。

既往史：无特殊，否认结核、肝炎等传染病史，无神经系统疾病史。

（三）入院时体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。

一般情况：神志清楚，急性病容，被迫体位（颈项强直，无法低头，躯干略呈“角弓反张”趋势），查体合作度差（肌肉强直导致活动受限）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：

神经系统：张口度约1.0cm，咀嚼肌、颞肌紧张，牙关紧闭趋势；颈项肌强直，克尼格征阳性（屈髋伸膝试验时患者诉腰背部疼痛，膝关节无法伸直）；背腹肌强直，腹部触诊呈“板状腹”感；四肢肌肉紧张，肌张力增高，腱反射亢进，未引出病理反射。阵发性痉挛发作时，上述强直症状加重，伴肢体抽搐、呼吸急促。

呼吸系统：呼吸浅快，节律尚齐，双肺呼吸音粗，右肺下叶呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音；无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

局部伤口：右足足底可见一2.0cm×3.0cm不规则伤口，伤口边缘红肿，有少量黄色脓性分泌物溢出，触之伤口周围皮肤温度升高，压痛明显，无活动性出血；右足背轻度水肿，足趾活动尚可，末梢血运正常（甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒）。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；提示细菌感染。

血生化：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）；肝肾功能、电解质均正常。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；凝血功能正常。

动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）65mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）48mmHg（参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），血氧饱和度（SaO?）91%（参考值95-100%）；提示轻度低氧血症、代偿性呼吸性酸中毒。

伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长（对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药）。

破伤风抗体检测：血清破伤风IgG抗体阴性（参考值≥0.1IU/mL为保护水平）。

影像学检查：

胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，右肺下叶可见片状密度增高影，肺门影增浓，膈肌位置正常，肋膈角清晰；提示右肺下叶肺不张，合并肺部炎症。

右足X线片：右足骨质未见明显骨折或异物影，软组织肿胀。

头颅CT：未见明显异常（