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强直性脊柱炎脊柱个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，38岁，已婚，汉族，某工厂流水线工人，籍贯河南省郑州市，于2025年X月X日因“反复腰背部疼痛5年，加重伴晨僵1个月，活动受限1周”入院，收治于风湿免疫科病房。患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，无药物过敏史，联系电话138XXXX5678。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以夜间凌晨2-3时及晨起时最为显著，活动后可缓解30%-40%，未前往医院系统诊治，仅自行服用“布洛芬”缓解疼痛，疼痛呈间歇性加重。近1个月来，腰背部疼痛加剧，视觉模拟评分（VAS）达7分，晨起时腰背部僵硬持续约2小时，活动后缓解不明显；近1周出现弯腰、转身困难，行走时需双手扶腰，伴双侧臀部牵涉痛，无下肢麻木、无力，无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，患者前往我院门诊，查血沉35mm/h、C反应蛋白28mg/L，骶髂关节CT示“双侧骶髂关节面模糊、毛糙，关节间隙变窄，部分骨质硬化”，门诊以“强直性脊柱炎”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，有10年吸烟史，每日约10支，偶尔饮酒（每周1-2次，每次饮啤酒约500ml），否认粉尘、化学物质接触史，否认放射性物质接触史。家族史：父亲患有强直性脊柱炎（确诊10年，目前规律服用“塞来昔布”治疗），母亲体健，无其他遗传病及传染病史，子女（1子，10岁）目前无相关症状。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，慢性病容，呈扶腰步态缓慢步入病房，对答切题，查体合作。

全身查体：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈椎活动度受限（前屈30°，正常参考值45°；后伸10°，正常参考值45°；左右侧屈各15°，正常参考值45°；左右旋转各20°，正常参考值60°）。

脊柱与关节查体：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度显著下降（前屈10°，正常参考值80°；后伸5°，正常参考值30°；左右侧屈各5°，正常参考值30°；左右旋转各10°，正常参考值40°）；骶髂关节压痛（+），双侧“4”字试验（+），Schober试验阳性（标记点距离增加1.5cm，正常参考值≥5cm），枕墙距3cm（正常参考值0cm）；双侧髋关节活动度受限（屈曲90°，正常参考值120°；后伸10°，正常参考值15°；外展20°，正常参考值45°；内收10°，正常参考值30°）；双侧膝关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

其他系统：胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子（RF）阴性；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性；肝肾功能示谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质示血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102