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屈光不正合并弱视个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李某，女性，5岁，于2024年3月10日因“双眼视物模糊1年，加重2月”就诊于眼科门诊。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致。父母非近亲结婚，家庭无遗传疾病史，母亲有远视病史（矫正视力1.0），父亲视力正常。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉1年前发现患儿看电视时需凑近屏幕（距离约1.5米），偶有揉眼动作，未予重视；2月前患儿出现走路时频繁碰撞桌椅、无法准确抓取玩具等情况，且看绘本时需将书本贴近面部，遂至我院就诊。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，无眼痛、眼红、分泌物增多等症状，无头痛、呕吐等全身不适。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿无眼部外伤史、手术史，无结膜炎、角膜炎等眼部疾病史；无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

家族史：母亲32岁，患有远视（屈光度数+2.50DS），长期佩戴框架眼镜；父亲35岁，视力正常；无其他家族成员患有弱视、青光眼等眼部疾病。

（四）体格检查

全身检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高115cm。神志清楚，精神活泼，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

眼部专科检查：眼睑无红肿、下垂，睑缘无倒睫、鳞屑；结膜无充血、水肿，球结膜无滤泡、乳头；角膜透明，角膜映光法检查示双眼正位，无斜视；前房深度正常（轴深约3mm），房水清澈，无混浊；瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射存在；晶状体透明，无混浊；玻璃体透明，无混浊、液化；眼底检查示右眼视盘边界清晰，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光清晰；左眼视盘边界清晰，色稍淡，C/D=0.3，黄斑中心凹反光欠清晰，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

（五）辅助检查

视力检查：采用国际标准对数视力表（儿童版）检查，裸眼视力：右眼0.2，左眼0.08；散瞳后矫正视力：右眼0.4，左眼0.15（5岁儿童正常矫正视力应≥0.8，左眼矫正视力低于正常，符合弱视诊断标准）。

屈光检查：采用1%阿托品眼膏散瞳（每日3次，连续3天）后，行电脑验光联合主观插片检查，结果示：右眼+3.25DS/+1.25DC×180°（远视325度合并散光125度，轴位180度），左眼+4.75DS/+1.75DC×175°（远视475度合并散光175度，轴位175度）；散瞳前电脑验光结果示：右眼+3.00DS/+1.00DC×180°，左眼+4.50DS/+1.50DC×175°，散瞳后度数较散瞳前略高，符合儿童远视眼散瞳后屈光度数更准确的临床特点。

角膜曲率检查：采用角膜曲率计检查，结果示：右眼水平曲率43.0D，垂直曲率44.2D；左眼水平曲率42.8D，垂直曲率44.0D，双眼角膜曲率无明显异常，排除角膜散光导致的屈光不正加重因素。

眼轴长度测量：采用光学相干断层扫描（OCT）测量，结果示：右眼21.0mm，左眼20.8mm（5岁儿童正常眼轴长度约21-22mm，左眼眼轴稍短，与左眼远视度数较高相符）。

视觉电生理检查：行图形视觉诱发电位（P-VEP）检查，结果示：右眼P100波潜伏期105ms，振幅8μV（正常范围：潜伏期95-110ms，振幅≥7μV）；左眼P100波潜伏期120ms，振幅5μV（潜伏期延长，振幅降低），提示左眼视觉通路功能异常，支持弱视诊断。

眼底照相检查：右眼眼底图像示视盘、黄斑区未见明显异常；左眼眼底图像示黄斑中心凹反光欠清晰，无其他器质性病变，排除眼底疾病导致的视力低下。

（六）诊断结果

根据患儿症状、体征及辅助检查，诊断为：1.双眼远视合并散光（屈光不正）；2.左眼弱视（中度，屈光不正性弱视）。诊断依据：①双眼存在远视合并散光，屈光不正诊断明确；②左眼散瞳后矫正视力0.15＜0.8，且排除眼部器质性病变，符合弱视诊断，结合屈光不正病史，判定为屈光不正性弱视（中度：矫正视力0.1-0.3）。

二、护理问题与诊断

（一）感知觉紊乱：双眼视力低下

与双眼屈光不正导致光线聚焦异常、左眼视觉通路发育不良（弱视）有关。依据：患儿裸眼视力右眼0.2、左眼0.08，散瞳后矫正视力右眼0.4、左眼0.15，均低于5岁儿童正常视力水平（裸眼视力≥0.6，矫正视力≥0.8），且日常表现为