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25版脑卒中静脉溶栓指南

一、引言

脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中最有效的药物治疗方法之一，能够在时间窗内使堵塞的血管再通，挽救濒临死亡的脑组织，改善患者的预后。随着研究的不断深入和临床经验的积累，在之前版本的基础上进行了更新和完善，旨在为临床医生提供更科学、更规范的治疗指导。

二、静脉溶栓的药物选择

1.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）

rtPA是目前国内外指南推荐的首选静脉溶栓药物。它能够特异性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，从而溶解血栓。

常用剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续静脉滴注。

多项大型临床研究如NINDS试验等证实了rtPA在急性缺血性脑卒中发病4.5小时内静脉溶栓的有效性和安全性，能够显著改善患者的神经功能预后。

2.尿激酶

尿激酶是一种非选择性的纤溶酶原激活剂，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。

常用剂量为100万150万U，溶于100200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。

由于尿激酶的溶栓效果相对rtPA可能稍逊一筹，且出血风险相对较高，目前在有条件使用rtPA的情况下，尿激酶不作为首选。但在一些无法及时获取rtPA的地区，尿激酶仍可作为一种替代选择。

三、静脉溶栓的适应证

1.时间窗

发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，符合rtPA静脉溶栓标准者，应尽快给予rtPA静脉溶栓治疗。

对于发病4.56小时的患者，在经过严格的评估，如影像学排除大面积脑梗死等情况后，可根据具体情况考虑rtPA或尿激酶静脉溶栓。

2.年龄

一般年龄在1880岁之间。但对于年龄大于80岁的患者，若经过多学科团队（包括神经科医生、影像科医生等）综合评估，获益大于风险，也可谨慎考虑静脉溶栓。

3.神经功能缺损

有明确的神经功能缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍等，且症状持续不缓解。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分一般在425分之间，但并非绝对，对于一些轻度神经功能缺损但有进行性加重趋势的患者，也可考虑溶栓。

4.脑CT排除脑出血

溶栓前必须进行脑CT检查，排除脑出血及其他明显的脑部病变，如肿瘤、动静脉畸形等。

四、静脉溶栓的禁忌证

1.绝对禁忌证

近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史。

可疑蛛网膜下腔出血。

近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史。

既往有颅内出血史，包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。

颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等。

目前正在使用抗凝药物且国际标准化比值（INR）1.7或凝血酶原时间（PT）15秒。

已知的出血体质或有出血倾向，如血小板计数100×10?/L等。

血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L。

收缩压185mmHg或舒张压110mmHg，经积极降压治疗仍不能控制在上述范围内。

2.相对禁忌证

轻微神经功能缺损且症状迅速改善。

妊娠。

癫痫发作后遗留的神经功能缺损。

近24周内有大型外科手术或严重创伤史。

近3周内有胃肠道或泌尿系统出血史。

近1个月内有心肌梗死史。

五、静脉溶栓的评估流程

1.快速评估

患者到达医院后，应在10分钟内完成初步评估，包括询问病史、进行简要的神经系统体格检查，快速判断是否为急性脑卒中。

同时启动绿色通道，尽快安排脑CT检查。

2.全面评估

在脑CT结果回报后，进一步评估患者是否符合静脉溶栓的适应证和禁忌证。

完善实验室检查，如血常规、凝血功能、血糖等，一般应在20分钟内完成。

进行NIHSS评分，准确评估神经功能缺损程度。

3.多学科会诊

对于存在相对禁忌证或病情复杂的患者，应组织神经科医生、影像科医生、急诊科医生等多学科会诊，综合判断是否进行静脉溶栓治疗。

会诊时间一般不超过30分钟，以确保在时间窗内做出决策。

六、静脉溶栓的操作步骤

1.签署知情同意书

在决定进行静脉溶栓治疗后，应向患者或其家属充分说明静脉溶栓的目的、方法、可能的疗效以及潜在的风险，如出血等，取得他们的理解和同意，并签署知情同意书。

2.建立静脉通道

选择粗大、易于固定的静脉，如肘正中