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病历管理制度实施细则

一、病历管理核心范围界定

本细则所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖纸质病历与电子病历两种形式。管理范围覆盖病历的形成、书写、收集、归档、质控、查阅、复制、保存及销毁全生命周期，涉及临床科室、医务管理部门、质量控制部门、信息管理部门、护理部门、药学部门等多主体协同，以保障病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性为核心目标。

二、病历形成与书写规范

（一）基本要求

1.时效性要求：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时完成；住院病历中入院记录、首次病程记录应于患者入院后24小时内完成；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审核签名；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。

2.真实性要求：病历内容须客观反映诊疗过程，严禁虚构、篡改或删除原始记录。电子病历系统需具备严格的身份认证、时间戳功能，确保操作可追溯；纸质病历修改需遵循“划线修改、保留原记录、注明修改时间及修改人”原则，禁止刮擦、覆盖。

3.完整性要求：病历应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等）、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断及依据、诊疗计划、知情同意书、护理记录、手术麻醉记录、出院（死亡）记录等全部诊疗环节信息。

（二）电子病历特殊规定

1.系统功能：电子病历系统需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，具备结构化录入、数据存储、访问控制、数据备份与恢复、统计分析等功能，支持与检查检验、影像、病理等系统的互联互通。

2.签名规范：电子病历需使用可靠的电子签名，符合《电子签名法》要求，签名人需通过CA认证或动态密码验证，确保签名的唯一性、不可抵赖性。

3.归档前管理：电子病历在患者出院（或门急诊结束）后需经主治医师、科主任逐级审核确认，审核通过后方可归档；未完成审核的电子病历不得进行锁定或归档操作。

（三）特殊记录管理

1.知情同意书：需涵盖手术、麻醉、特殊检查（如内镜、介入）、特殊治疗（如放化疗、生物制剂使用）、高风险诊疗（如输血、临床试验）等场景。内容应包括操作目的、风险、替代方案、患者/代理人签署意见及签名时间，需由具有相应资质的医师告知并记录，患者为无民事行为能力人时需由法定代理人签署。

2.抢救记录：除记录抢救时间、措施、用药、生命体征外，需详细记录参与抢救人员姓名及职称，抢救过程中变更的诊疗方案需注明理由并经上级医师确认。

3.护理记录：包括体温单、医嘱执行单、护理评估单、护理措施记录单等，需由注册护士按时间顺序及时填写，重点记录患者病情变化、护理干预及效果评价，执行口头医嘱时需复述确认并补记签名。

三、病历收集与归档管理

（一）收集流程

1.门（急）诊病历：由患者自行保管的纸质病历，患者复诊时需携带；由医疗机构保管的门（急）诊病历（如医院为慢性病患者建立的专病档案），接诊医师应于诊疗结束后24小时内交至门诊病历管理室。

2.住院病历：患者出院（含死亡）后，经治医师应于3个工作日内完成病历终末质量审核并提交至病案室；手术患者的病理报告、术中快速冰冻结果需在获取后24小时内归入病历；输血患者的输血记录单、血袋标签需在输血完成后48小时内归档。

（二）归档要求

1.纸质病历：

-整理顺序：按《医疗机构病历书写规范》规定的顺序排列（如体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、知情同意书、检查检验报告、护理记录、手术麻醉记录、出院记录等），无缺失页、无错装；

-交接登记：病案室接收时需核对病历页数（含检查检验报告份数），填写《病历交接登记表》，记录病历编号、患者姓名、科室、提交人、接收人及交接时间，双方签字确认；

-存储环境：归档后的纸质病历存放于专用病案柜（架），保持库房温度18-22℃、湿度35-45%，配备防火、防潮、防虫、防鼠设施，禁止非授权人员接触。

2.电子病历：

-归档时间：患者出院（或门急诊结束）后7个工作日内完成归档，归档后数据需锁定，禁止任何形式的修改；

-格式要求：采用符合国家标准化要求的XML、PDF等不可篡改格式存储，关键数据（如诊断、手术名称、用药信息）需与结构化数据库关联；

-备份机制：每日进行自动增量备份，每周进行全量备份，备份数据存储于异地灾备中心，确保数据可恢复性。

（三）归档后复核

病案室需在接收病历后5个工作日内完成归档复核，重点检查：

-病历完整性（是否缺页、缺项，检查检验报告是否齐全）；

-书写规范性（签名是否完整，修