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关于医疗质量安全专项整治行动的工作方案

为全面贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗质量安全管理的决策部署，切实维护人民群众健康权益，现结合本区域医疗卫生行业实际，制定医疗质量安全专项整治行动工作方案如下：

一、总体要求与工作目标

坚持“问题导向、标本兼治、系统推进”原则，聚焦医疗质量安全核心制度落实、高风险环节管控、患者安全目标执行等关键领域，通过全面排查、集中整治、长效巩固，实现“三个显著提升”：医疗质量安全管理体系运行效能显著提升，医务人员质量安全意识和规范操作能力显著提升，患者就医安全感和满意度显著提升。2024年内完成全行业覆盖检查，推动二级以上医院医疗质量安全管理达标率100%，基层医疗机构问题整改完成率95%以上，医疗纠纷发生率较上年度下降15%，严重医疗安全事件“零发生”。

二、重点整治内容与具体措施

（一）医疗质量安全核心制度落实情况

重点围绕18项医疗质量安全核心制度执行的全流程、各环节开展排查。

1.三级查房制度：核查住院患者查房频次与质量，要求主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、住院医师每日至少2次查房记录完整率达100%；抽查近3个月危重症患者查房记录，重点检查上级医师对病情分析、诊疗方案调整的指导性意见是否具体，避免“病情稳定”“继续观察”等笼统表述。对未达到频次要求或记录不规范的科室，责令限期整改并扣减科室质量考核分。

2.会诊制度：通过信息系统提取全院会诊数据，重点检查急会诊到位时间（要求10分钟内）、普通会诊48小时完成率，以及多学科会诊（MDT）的病例选择合理性（需为疑难、复杂或跨专业疾病）、参与科室覆盖度（至少3个相关科室）、会诊结论执行力（跟踪1周内诊疗方案调整情况）。对超时限会诊或MDT流于形式的科室，约谈科主任并通报批评。

3.病例讨论制度：覆盖死亡病例、疑难病例、重大手术病例讨论，核查讨论记录是否包含病情汇报、诊断争议、治疗难点、经验总结等核心内容，死亡病例讨论是否在患者死亡后1周内完成，记录是否经主持人签字确认。对未按要求开展讨论或记录缺失的，视为重大质量安全隐患，纳入医院不良事件管理。

（二）高风险科室与关键环节管理

1.重点科室管控：

-手术室：检查手术安全核查表填写完整性（涵盖患者身份、手术部位、麻醉方式等15项内容），核查术前准备（如影像学资料核对、特殊器械准备）与术后交接（患者意识状态、生命体征、引流情况）流程执行情况；调取近半年手术视频监控，抽查5%的手术记录，验证术中操作与记录的一致性。

-ICU：重点检查危重患者评估频次（每4小时至少1次）、机械通气患者气道管理（气管插管深度、气囊压力监测）、血管活性药物使用规范（剂量调整记录、药效观察），以及医护比是否符合标准（护士与床位比≥2.5:1）。

-急诊科：核查急危重症患者抢救流程（从接诊到进入抢救室时间≤10分钟）、留观患者管理（留观时间≤72小时）、抢救设备完好率（除颤仪、呼吸机等每日检测记录），对超时留观或设备故障未及时处理的，追究科室负责人责任。

2.关键环节管理：

-围手术期管理：检查手术分级管理制度执行情况（超权限手术是否经医疗技术管理委员会审批），术前讨论是否涵盖手术风险评估（ASA分级）、替代方案、应急预案，术后24小时内是否完成手术记录（主刀医师亲自书写）。

-危急值通过LIS系统提取近3个月危急值数据，核查报告流程（检验/检查科室→临床科室→主管医师）的及时性（≤30分钟）与闭环管理（医师确认并处理记录），对未及时处理导致不良后果的，按医疗事故追责。

-患者身份识别：抽查门诊、住院、检查等场景下“双人核对+两种以上标识”（姓名+身份证号/住院号/出生日期）执行情况，重点关注儿童、意识障碍、无名氏患者的识别措施，对未规范执行的医护人员进行强化培训。

（三）患者安全目标执行与风险防范

1.正确识别患者身份：推广“腕带+二维码”双标识系统，要求住院患者入院2小时内佩戴腕带，信息包括姓名、性别、年龄、住院号、过敏史；门诊特殊检查（如CT、MRI）患者需核对就诊卡与检查申请单信息，避免因同名同姓导致的错误。

2.强化手术安全核查：严格执行“三步核查法”（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容需与病历、影像资料、患者体表标识“三对照”，未完成核查的手术不得开始。

3.防范与减少健康照护相关感染：重点检查手卫生依从性（通过监控抽样统计，要求医护人员接触患者前后手卫生执行率≥95%）、无菌操作规范（如中心静脉置管、导尿等操作的无菌屏障设置）、多重耐药菌管理（隔离措施、环境消毒记录），对感染暴发事件实行“零容忍”，立即启动调查并追责。

（四）合理诊疗与用药规范

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