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护士自查整改报告

为全面落实医院“以患者为中心”的服务理念，持续提升护理服务质量与安全管理水平，我科室于2023年9月至11月开展了为期三个月的护理工作全面自查。本次自查以《三级医院评审标准（2022年版）》《护理核心制度》及医院年度质量安全目标为依据，通过查阅病历、现场观摩、患者及家属访谈、医护人员座谈等方式，覆盖基础护理、护理文书、用药安全、应急处置、人文关怀等5大核心环节，共梳理问题23项，制定整改措施31条。现将自查情况及整改落实情况汇报如下：

一、自查发现的主要问题

（一）基础护理质量存在薄弱环节

低年资护士对基础护理规范掌握不扎实，部分操作细节执行不到位。例如，9月15日晨间护理检查发现，责任护士张某（工作2年）为6床压疮高危患者进行翻身时，未使用软枕正确垫高骨隆突处，仅用普通枕头简单支撑，且未同步完成皮肤观察记录；10月8日术后患者3床李某（髋关节置换术后）的肢体功能锻炼指导中，护士王某（工作1年）未按康复科制定的“术后24小时被动活动-48小时主动活动”流程执行，仅口头告知“尽量活动”，未示范具体动作；11月2日生命体征测量环节，护士陈某（工作3年）为发热患者7床周某测量体温时，未按要求每2小时监测一次，仅间隔3小时测量，导致体温波动趋势未及时捕捉。

（二）护理文书书写规范性待加强

护理记录存在“重记录、轻分析”现象，部分内容与医疗记录、患者实际情况存在偏差。抽查9-11月出院病历50份，其中12份存在问题：8份术后护理记录中“疼痛评分”与患者主诉不符（如患者自述“疼痛5分”，记录为“3分”）；5份压疮风险评估表（Braden量表）评分未动态更新（某患者术后第3天出现下肢水肿，评分应从14分调整为12分，但记录仍为14分）；3份输液巡视卡签名存在代签现象（责任护士因抢救患者，请同事代签巡视时间）；2份危重症护理记录中“护理措施”描述笼统（如“加强观察”未具体说明观察频次、重点指标）。

（三）用药安全管理需细化落实

虽然科室严格执行“三查七对”制度，但在高风险药品使用、特殊时段核对环节仍存在隐患。10月12日夜间值班时，护士赵某（工作4年）为糖尿病患者10床刘某注射胰岛素时，因抢救另一名患者分心，未双人核对剂量，误将8U注射为12U，发现后立即监测血糖并报告医生，未造成严重后果；11月5日化疗药物配置环节，护士孙某（工作5年）未按要求使用避光输液器，导致部分药物暴露于自然光下超过30分钟；此外，口服药发放时，3名患者反映“护士未说明药物具体服用时间（如空腹/餐后）”，2名患者因视力障碍未看清药袋标注，误将降压药与降糖药同时服用（实际应间隔1小时）。

（四）应急处置能力有待提升

科室每季度开展的急救演练存在“重流程、轻细节”问题，部分护士对新型设备操作不熟练。11月10日模拟“患者突发心跳骤停”演练中，护士林某（工作2年）未能在30秒内正确连接除颤仪电极片（误将心尖电极贴于左锁骨下）；护士吴某（工作3年）在使用微量泵推注肾上腺素时，未设置正确的泵速（医嘱2μg/min，实际设置为2mL/h，未换算药物浓度）；此外，演练后复盘仅总结“操作时间”，未深入分析“团队协作漏洞”（如医生与护士沟通时，未明确分工导致重复操作）。

（五）人文关怀服务需深化内涵

患者满意度调查显示，78%的患者认可护理技术，但42%反馈“沟通体验待提升”。具体表现为：老年患者5床王某（82岁，听力障碍）反映“护士说话太快，没听清注意事项”；术后患者9床陈某（焦虑状态）表示“护士只问‘哪里不舒服’，没等我说完就记录”；陪检过程中，3名行动不便患者家属提到“护士推轮椅时未固定刹车，有颠簸感”；此外，1名失语患者通过手势表达需求时，护士未主动使用“沟通卡片”辅助交流，仅简单点头回应。

二、问题原因分析

（一）分层培训落实不到位

科室虽制定了低年资护士培训计划，但内容偏重于“操作考核”，缺乏“情景模拟”“案例分析”等实战训练。2023年1-8月，针对工作1-3年护士的培训中，理论授课占比65%，实操演练仅占35%，且未根据个体薄弱点“因材施教”（如张某翻身操作不规范，其培训记录显示未参加过“压疮预防专项培训”）。

（二）质控督导机制需优化

护理文书质控小组由护士长及2名高年资护士组成，每月抽查病历20份，但未建立“问题追踪台账”。例如，8月已发现“疼痛评分记录偏差”问题，9月抽查时仍有类似问题，反映出质控反馈未落实到个人，整改效果未闭环。

（三）人力配置与工作负荷不匹配

科室当前开放床位50张，护士20名（其中4名为规培护士），白班高峰期（8:00-11:00）需同时完成晨间护理、治疗处置、文书书写等工作，人均负责8-10名患者，导致部分护士在“三查七对”时精力分散（如胰岛素注射错误