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甲亢护理查房范文

时间：2023年10月15日15:00

地点：内分泌科护士站

主持人：张某某（主管护师）

参加人员：责任护士王某某、护士长李某某、护理实习生2名、医师代表陈某某

一、病例汇报（责任护士王某某）

患者李某，女，32岁，因“手抖、心悸伴体重下降3月余，加重1周”于2023年10月8日收入我科。患者3月前无明显诱因出现双手不自主震颤，以持物时明显，伴心悸、怕热多汗，未予重视；近1月来症状加重，伴多食易饥（每日进食5-6餐仍感饥饿）、大便次数增多（3-4次/日，成形）、月经周期紊乱（周期延长至40-50天，经量减少），体重3月内下降约8kg。既往体健，无高血压、糖尿病史；家族史：母亲有“甲状腺功能亢进症”病史（具体治疗不详），否认其他遗传病及传染病史。入院查体：T37.2℃，P108次/分，R20次/分，BP135/75mmHg；神志清，精神稍亢奋；双侧甲状腺II度肿大，质软，无结节，可触及细震颤，听诊闻及血管杂音；双侧突眼（突眼度左20mm，右21mm），睑裂增宽，瞬目减少，无复视及视力下降；皮肤潮湿，双手细颤（+）；心率108次/分，律齐，第一心音亢进；腹软，无压痛。辅助检查：甲状腺功能：TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2），FT312.8pmol/L（正常3.1-6.8），FT445.2pmol/L（正常12-22）；甲状腺抗体：TRAb12.5IU/L（正常1.75）；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富（“火海征”）；血常规：WBC5.2×10?/L，中性粒细胞3.1×10?/L；肝功能：ALT42U/L（正常0-40），余正常；心电图：窦性心动过速。

入院诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病）；窦性心动过速；轻度突眼。

目前治疗：甲巯咪唑10mgtid（抗甲状腺治疗）、普萘洛尔10mgtid（控制心率）、维生素B410mgtid（预防粒细胞减少）；暂未予碘剂及激素治疗。

二、护理评估（责任护士王某某）

1.身体状况评估：

-生命体征：体温正常，心率偏快（静息状态下100-110次/分），血压收缩压轻度升高（130-140mmHg）。

-代谢状态：基础代谢率（BMR）计算值+45%（公式：BMR%=脉率+脉压-111=108+60-111=57%，此处取近似值），提示高代谢状态显著。

-消化系统：食欲亢进，大便次数增多（3-4次/日），无腹痛、腹泻；近3日监测体重：入院时52kg，今日53kg（饮食干预后略有回升）。

-循环系统：心悸明显，活动后加重（如洗漱、如厕后心率可达120次/分），无胸闷、胸痛。

-眼部情况：突眼度左20mm、右21mm（正常≤18mm），结膜轻度充血，无水肿及角膜溃疡；患者诉眼部干涩，畏光。

2.心理社会评估：

-患者为小学教师，因手抖影响板书、突眼改变外貌（自述“同事和学生总问我是不是没睡好”），产生焦虑情绪（SAS焦虑自评量表评分58分，提示中度焦虑）；担心“甲亢会遗传给孩子”（婚后未育）、“药物副作用大”（尤其担心脱发、肝损伤）。

-家庭支持：丈夫陪同住院，主动学习疾病知识，配合护理；母亲提供既往治疗经验（“我以前吃了2年药才好”），但未提及具体注意事项。

三、护理问题讨论（主持人引导，全员参与）

主持人：结合病例，目前患者存在哪些主要护理问题？需重点关注哪些风险？

责任护士王某某：根据评估，首优问题是“营养失调：低于机体需要量与高代谢状态、消化吸收障碍有关”；其次是“活动无耐力与甲状腺激素过多导致心肌耗氧增加、肌肉分解代谢增强有关”；患者焦虑情绪明显，需关注“焦虑与身体形象改变、疾病预后不确定有关”；此外，甲亢患者存在甲状腺危象风险，需警惕“潜在并发症：甲状腺危象与感染、应激等诱因有关”；突眼可能导致“有组织完整性受损的危险与角膜暴露有关”；患者对药物副作用、饮食要求了解不足，存在“知识缺乏：缺乏疾病管理相关知识”。

护士长李某某：补充两点：①患者ALT轻度升高（42U/L），需关注抗甲状腺药物（甲巯咪唑）的肝毒性，需动态监测肝功能；②患者月经紊乱可能与甲亢导致的性激素代谢异常有关，需向其解释病因，减轻对生育的担忧。

医师代表陈某某：同意护理问题分析。甲状腺危象诱因需重点预防，如感染、劳累、突然停药等；目前患者无发热、咽痛等感染迹象，但需警惕上呼吸道感染（秋季高发）；突眼护理需避免用眼疲劳，夜间高枕卧位可减轻眼部水肿。

护理实习生张某：患者主诉“手抖影响工作”，是否可将“自理能力缺陷”列为护理问题？

责任护士王某某：患者目前可独立完成进食、洗漱等日常活动，