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贫血合并心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，女性，65岁，因“反复胸闷、气促2月，加重伴乏力、头晕1周”于我院心内科入院治疗。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，日常血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，空腹血糖维持在7-8mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。

现病史方面，患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，初始表现为快步行走500米后出现，休息5-10分钟可自行缓解，未前往医院就诊。1周前上述症状明显加重，轻微活动如穿衣、如厕后即出现胸闷、气促，伴持续性乏力、间断头晕，活动耐力显著下降，夜间无法平卧休息，需维持高枕卧位（枕高约15cm），偶有阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血、胸痛，无发热、寒战。近1周患者食欲明显下降，每日进食量约为平日的1/2，体重较前增加3kg，双下肢自脚踝至小腿出现对称性凹陷性水肿，按压胫骨前皮肤后凹陷恢复时间约5秒，为求进一步诊治遂来我院，急诊以“心力衰竭？贫血？”收入心内科病房。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，睑结膜苍白，口唇轻度发绀。颈静脉充盈明显，平卧位时颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm处，心率102次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢对称性凹陷性水肿（++），神经系统检查未见异常。

辅助检查：血常规（入院当日急查）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例3%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白68g/L，红细胞压积21%，平均红细胞体积75fl，平均红细胞血红蛋白量24pg，平均红细胞血红蛋白浓度320g/L，血小板计数180×10?/L，网织红细胞比例1.2%。生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血尿酸360μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，白球比1.4。B型脑钠肽（BNP，入院当日）：850pg/mL（正常参考值＜100pg/mL）。心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶240U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）。心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率102次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1mV，无病理性Q波。超声心动图（入院第2日）：左心室舒张末期内径58mm（女性正常参考值＜50mm），左心室收缩末期内径42mm，左心室射血分数（EF值）38%，左心室壁厚度轻度增厚（室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm），室壁运动普遍减弱，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压35mmHg。大便潜血试验（入院第3日）：阳性（+）。胃镜检查（入院第5日）：慢性萎缩性胃炎伴胃窦部黏膜糜烂，未见明显溃疡及出血点。

（二）护理评估

生理评估

患者存在中度小细胞性贫血（血红蛋白68g/L，平均红细胞体积75fl），结合大便潜血阳性及胃镜检查结果，考虑贫血与慢性萎缩性胃炎导致的慢性消化道失血相关；心力衰竭方面，根据NYHA心功能分级标准，患者轻微活动即出现胸闷、气促，夜间不能平卧，心功能分级为Ⅲ级，超声心动图提示左心室扩大、射血分数降低（38%），BNP显著升高（850pg/mL），存在左心衰竭合并右心衰竭表现（肺循环淤血：双肺底湿性啰音、血氧饱和度下降；体循环淤血：颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿）。同时，患者有长期高血压、糖尿病病史，虽日常服药控制，但仍存在心肌损害风险，需密切监测血压、血糖变化，防止病情进一步加重。

心理评估

患者因病情反复且症状加重，活动耐力显著下降，日常生活需他人协助，担心疾病预后及