破伤风牙关紧闭护理查房记录.docxVIP

破伤风牙关紧闭护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男，45岁，农民，因“左足底外伤后5天，出现牙关紧闭、全身抽搐2天”于202X年X月X日急诊入院，入院诊断为“破伤风（全身型）、左足底外伤伴感染”。患者无既往慢性病史（如高血压、糖尿病、心脏病等），无手术史、输血史，无药物过敏史；个人史无吸烟、饮酒嗜好，长期从事田间劳作，卫生条件相对简陋；家族史无遗传病及传染病史，家属无类似疾病发作史。

（二）现病史

患者5天前在田间劳作时，不慎被生锈铁钉刺伤左足底，伤口深度约1.5cm，当时未及时就医，仅自行用清水简单冲洗后，用干净布条包扎，未进行消毒处理，亦未注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG）。受伤后3天，患者出现咀嚼无力症状，进食时感觉“咬东西费力”，未引起重视；受伤后4天，咀嚼无力加重，逐渐出现张口困难，进食馒头、米饭等固体食物时需借助汤水送服，夜间睡眠时自觉牙关发紧；受伤后5天（入院前2天），患者完全出现牙关紧闭，无法张口，甚至无法正常饮水，同时出现全身抽搐症状，表现为四肢强直、双手握拳、头向后仰（角弓反张倾向），每次抽搐持续约10-20秒，间隔1-2小时发作1次，发作时无意识障碍、无大小便失禁，但伴随明显肌肉酸痛，发作后全身乏力。家属发现患者症状加重，遂紧急送至我院急诊。

急诊查体：体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（未吸氧状态）；神志清楚，急性病容，牙关紧闭，张口度约0.5cm，双侧咀嚼肌紧张，颈部肌肉僵硬，活动受限；左足底可见一长约3cm伤口，边缘红肿，有黄色脓性分泌物溢出，触诊伤口周围皮温升高，患者诉疼痛（视觉模拟评分VAS6分）；四肢肌张力增高，生理反射（肱二头肌反射、膝反射）亢进，病理反射未引出。急诊完善血常规检查：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）85.3%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L；血生化检查：葡萄糖（GLU）5.6mmol/L，血钾（K?）3.8mmol/L，血钠（Na?）138mmol/L，血氯（Cl?）102mmol/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L；伤口分泌物涂片检查可见革兰阳性杆菌，初步考虑破伤风梭菌感染；头颅CT检查未见明显异常，胸片未见肺部感染或气胸征象；凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，均在正常范围。急诊给予地西泮10mg静脉推注缓解抽搐，青霉素钠（皮试阴性）400万U静脉滴注抗感染，并立即转入感染科隔离病房进行进一步治疗。

（三）入院后初始治疗

入院后，医疗团队立即启动破伤风综合治疗方案：①伤口处理：在镇静状态下（地西泮5mg静脉推注后）行左足底伤口清创术，清除伤口内坏死组织及脓性分泌物，用3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，术后用3%过氧化氢溶液纱布湿敷，每日换药2次；②抗毒素应用：遵医嘱给予破伤风人免疫球蛋白（TIG）5000U肌内注射（分别注射于臀大肌两侧），中和游离毒素；③抗感染治疗：继续静脉滴注青霉素钠400万U，每6小时1次，抑制破伤风梭菌生长；④镇静解痉：给予地西泮10mg静脉推注后，以5mg/h速度静脉泵入维持，根据抽搐发作情况调整泵速；⑤营养支持：因牙关紧闭无法经口进食，入院当天在无菌操作下留置14F鼻饲管，给予肠内营养乳剂（TPF），初始剂量100ml/次，每4小时1次，观察无腹胀、呕吐后逐渐增至200ml/次，每4小时1次；⑥生命支持：持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?，给予鼻导管吸氧2L/min，维持SpO?≥95%。

二、护理评估

（一）一般情况评估

患者入院时神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，急性病容，因肌肉强直及抽搐疼痛，呈强迫侧卧体位，拒绝平卧（平卧时易诱发抽搐）。身高175cm，体重65kg，体重指数（BMI）21.2kg/m2，属于正常范围。入院后第1天，患者因牙关紧闭无法进行口腔清洁，口唇黏膜轻度干燥；鼻饲管固定妥善，鼻饲后无呕吐、腹胀，肠鸣音正常（4次/分），入院当天解黄色软便1次，量约150g；24小时出入量记录：入量1800ml（其中鼻饲液1200ml、静脉补液600ml），出量1500ml（其中尿量1200ml、粪便150ml、伤口分泌物50ml），出入量基本平衡。入院后第3天复查血常规：W