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区块链电子护理记录查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5天，加重1天”于本次查房当日入院，入院诊断为“双肺下叶肺炎”。患者无吸烟史，无长期粉尘、化学物质接触史，无特殊职业暴露史。

（二）主诉

反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5天，加重1天。

（三）现病史

患者5天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，无明显咳痰，伴轻微胸闷，活动后症状稍明显，休息后可缓解，未引起重视，未进行特殊治疗。3天前咳嗽加重，开始咳出黄白色黏痰，量约30ml/日，痰液黏稠，不易咳出，胸闷症状较前明显，夜间平卧时胸闷加重，需垫高枕头才能入睡，同时出现发热，体温最高达38.9℃，自行口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至正常，但药效过后体温再次升高。1天前上述症状进一步加重，咳嗽频繁，痰液量增至50ml/日，呈黄白色黏痰，偶带少量血丝，胸闷气促明显，行走约10米即需停下休息，伴右侧胸部隐痛，呈持续性钝痛，与咳嗽、深呼吸相关，无放射痛，遂前往我院急诊就诊。

急诊查体：体温38.7℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音。急诊完善血常规检查：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85.2%，淋巴细胞12.3%，血红蛋白118g/L，血小板235×10?/L；胸片检查示“双肺下叶可见斑片状模糊影，肺门结构清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利”；胸部CT检查示“双肺下叶见散在斑片状、条索状高密度影，边界欠清，部分病灶内可见支气管充气征，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液”。急诊以“双肺下叶肺炎”收入我科进一步治疗。

患者自发病以来，精神尚可，食欲下降，每日主食摄入量由发病前200g降至150g，蛋白质摄入由50g降至30g，饮水约1500ml/日，睡眠质量差，平均睡眠时间约4小时/晚，大小便正常，体重5天内下降1kg（由51kg降至50kg）。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认青霉素、头孢类等药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无疫水、疫区接触史，无吸烟、饮酒史，无药物滥用史，已婚，配偶及1名成年子女体健，家庭关系和睦，日常从事办公室行政工作，工作强度适中，无过度劳累情况。

（六）家族史

父母均体健，无遗传性疾病史，无传染病史，无恶性肿瘤家族史。

二、护理评估

（一）生理评估

1.呼吸系统评估

患者入院时主诉阵发性咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，痰液黏稠，不易咳出，活动后胸闷气促明显，休息后可稍缓解，右侧胸部偶有隐痛，NRS评分3分。查体：呼吸频率22次/分，节律规整，未见三凹征，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；血氧饱和度93%（未吸氧状态），吸氧（2L/min）后血氧饱和度升至96%。入院后遵医嘱行雾化吸入治疗，治疗后痰液黏稠度稍降低，咳出难度有所缓解，但仍需协助叩背才能有效排痰。

2.循环系统评估

入院时心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压135/85mmHg，末梢循环良好，甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒，无下肢水肿。入院后每4小时监测生命体征，心率波动在90-98次/分，血压波动在130-140/80-88mmHg，均在正常范围，未出现心律失常、血压异常波动情况。

3.神经系统评估

患者意识清楚，精神尚可，定向力（时间、地点、人物）正常，对答切题，语言表达清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。无头痛、头晕、意识障碍等神经系统症状。

4.消化系统评估

患者食欲下降，入院初期每日主食摄入量约150g，蛋白质摄入约30g，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状。腹部查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。入院后监测血清白蛋白32.5g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示轻度营养不良。

5.泌尿系统评估

患者大小便正常，每日尿量约1500-1800ml，尿液颜色呈淡黄色，清澈透明，无尿频、尿急、尿痛等不适。尿常规检查（入院时）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿比重1.020